一．遺漏根管的發(fā)現(xiàn)。

　　遺漏根管是導致根管治療失敗的常見原因之一。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段。不論X線透照角度如何，當牙根內(nèi)只有一個根管時，根管的影像總是位于牙根的中央。當X線片顯示根管影像不在牙根中央時，應高度懷疑有其他根管的存在。X線偏移投照(近中或者遠中)最能有效顯示和判斷遺漏根管的存在，并能確定遺漏根管的位置（頰或者舌）。

　　此外，X線偏移投照還能將重疊的根管影像分開，判定根管彎曲的方向和鈣化和彎曲根管的治療彎曲度，判斷根管內(nèi)異物和穿孔的位置，以及定位鈣化根管的走向等。

　　對于單根牙，如果根管影像突然變化，提示以下情況存在：從寬大的髓腔分出兩個根管；一個寬大根管分成兩個根管；前磨牙和下前牙重疊的雙根管開始分開。

　　采用X線診斷絲照相時，如果根管中上部存在與診斷絲平行的另外一條透射線（根管影像），應該高度懷疑另外一根管。

　　此外，熟識髓腔根管系統(tǒng)的解剖，觀察根管口的位置變化也將有助于發(fā)現(xiàn)遺漏根管。

　　二、根管鈣化的治療。根管鈣化是根管治療中經(jīng)常遇到的問題，它能造成根管不通暢，甚至根管口尋找困難。牙髓鈣化是牙髓受到外界刺激的病理改變過程，鈣化程度與不同刺激有關，臨床治療難度也不一樣。

　　1．對于彎曲鈣化根管開髓孔應該盡可能采取便利型，去除全部髓頂，有時需要犧牲更多的牙體組織，開髓孔的壁應該與根管壁形成直線通道。

　　2．尋找和確定根管口：是處理鈣化根管關鍵的第一步。最重要的工具是直頭牙科尖探針和根管口探針。髓室底是堅硬的牙本質(zhì)，探針在一定的壓力下能在根管口位置進入少許，有卡住感，此時再用X線確定是否是根管口，必要時候應該使用顯微鏡確定。大多數(shù)根管口1～2mm處彎曲，應該去除頸部牙本質(zhì)；如果還找不到根管口，可以用2＃長圓鉆或者超聲進入根管口1～2mm。黑色的髓室底與白色的修復性牙本質(zhì)是尋找根管口的標志。根管潤滑劑（含EDTA）對尋找根管口有幫助。

　　（1）鈣化根管的通暢和預備：08＃和10＃銼是最有效的擴通根管的工具，注意將尖端1mm預彎，用止動片標識銼的彎曲方向，銼尖端蘸根管潤滑劑，用大量沖洗劑沖洗，根管銼逐漸銼入，反復重復，每次加深1～2mm。當銼達到工作長度時，應照X線片確定，并做上下提動作，使根管擴大到足夠的工作長度。根管通暢后可采用各種方法預備。

　?。?）彎曲根管的預備：首先要預彎根管銼，預彎的根管銼易于通過彎曲處，能滑過障礙點到達根尖區(qū)。預彎分兩種，銼尖端預彎和全銼預彎，采用向彎曲相反方向預備。根管口和根管冠2/3的預先擴展和預備便于預彎的根管銼順利進入。選擇中間號根管銼如12＃，17＃，22＃，27＃，32＃，37＃。小號銼充分預備后再換下一號銼。彎曲根管預備時候，每擴大3＃應該注意重新確定工作長度。嚴重彎曲根管，初銼能反映根管的彎曲方向和程度，應仔細觀察，隨時注意根管的形變。根管銼造成的一次根管形變不明顯，但多次預備效果的累加會產(chǎn)生較大的根管形變，致使根管預備后狹窄處不在根尖區(qū)，而是遠離根尖區(qū)幾毫米，呈淚滴狀。為避免根尖孔拉開，最好去除根管銼尖部外側的切割能力。選擇中間號根管銼，根管冠部先擴展，采用逐步深入法或冠向下預備法。注意要有足夠沖洗并使用根管潤滑劑；不要過度旋轉(zhuǎn)器械；根管銼進入困難時候，一定要使用中間號；預備時候要緩慢進行。

　　雙彎根管預備時根管冠部要充分擴展，盡可能去除或者拉直冠部彎曲，獲得進入根尖區(qū)的良好通道；一旦細小根管銼到達根尖區(qū)，不要將銼完全提出。而要用銼作幾毫米的上下提拉，直到阻力消失。否則，即使同一根管銼再次進入也可能有困難。

　　三．上磨牙近中頰根第二根管(mb2）的發(fā)現(xiàn)和治療。臨床上，一些上頜磨牙根管治療后，近中頰根根尖病變依然存在或者形成新的病變，常常是由于遺漏MB2所致。以往報道MB2的發(fā)生率在離體牙為51.5%~95.2%，臨床為18.6%~77.2%應用顯微鏡可使mb2的臨床治療率達90％以上。

　　上頜磨牙近中頰根根管可分4型：1型：從一個根管口至一個根尖孔；2型：從兩個根管口進入，但在根尖孔以上融合成單根管形成一個根尖孔；3型：兩個根管口和2個根尖孔形成獨立的2個根管；4型：從一個根管口進入根中分開形成2個根尖孔。

　　MB2根管口位于近中頰根根管口舌測，MB2和MB距離為（0.93~2.01）mm。MB2根管口位于近中頰根和腭根（MB－P）連線的近中，與MB－P連線的垂直距離為（0.25~0.81）mm；MB－MB2與MB－P連線的夾角為9.99~36.15度。

　　MB2的臨床檢查：X線片平行或者偏移投照發(fā)現(xiàn)根管影像或者診斷絲不在根管中央時，應高度懷疑MB2的存在，應遵循MB2和其他根管口的關系，應用超聲方法或者長圓鉆沿MB－P連線的近中側，適當去除牙本質(zhì)1～2mm，就可用DG16探針或者根管口探針找到根管口，最好采用08?；?0＃k銼結合根管潤滑劑擴通根管。應注意避免過度尋找造成底穿或者側穿。

　　四．下頜磨牙c型根管的發(fā)現(xiàn)與治療。

　　C型根管多發(fā)生在下頜第二磨牙。我國人群中下頜第二磨牙C型根管系統(tǒng)發(fā)生率很高，為15.8%~45.5%，明顯高于歐美人群（8％以下）。由于根管形態(tài)復雜，及較高的副根管，交通支根尖三角等根管變異的發(fā)生，容易造成遺漏根管或根管充填三維不完善，因此c型根管的治療被認為是對臨床醫(yī)生的一項挑戰(zhàn)。

　　由于C型根管的形態(tài)特殊，為了表明C型根管的特點，1991年Melton等對C型根管離體牙橫加面形態(tài)進行了分型，1999年Haddad參與其分型將C型根管分為三型：1型：根管口到根尖孔為連續(xù)的C形；2型：根管口呈分號形，有牙本質(zhì)將獨立的近中根管口與遠中C形根管口分開；3型：根管口不連續(xù)，排列成C形，向下分為獨立的2，3個根管。

　　C形根管由于發(fā)生在融和根中。很多學者認為無法用X線對其進行診斷，但我們通過研究發(fā)現(xiàn)，C形根管術前水平投照X線具有以下特點：

　?。?）牙根特點：a呈現(xiàn)單根、根尖錐形、方圓形或者結節(jié)狀，中間有條索或者紡錘狀X線密度降低區(qū)。b似雙根，根尖呈較寬的方圓形，“雙根”根尖之間有牙周膜影像相連；“雙根”之間骨小梁、牙周膜和“根分歧”顯示不清。

　　（2）髓腔特點a在錐形單根中?？梢妰筛苡跋裨诟?/3區(qū)靠攏并匯入X線低密度區(qū)內(nèi)。b在近遠中根管影像之間可見細小模糊的第三根管影像。

　?。?）這些X線特點有助于臨床術前判斷C形根管的存在。

　　C形根管由于存在比較高的副根管、交通支、根尖三角等根管變異的發(fā)生率，因此在進行根管預備的過程中要注意機械預備和化學預備的結合，如果有條件預備后可用超聲銼加沖洗液進行根管內(nèi)蕩洗。完善的根管預備后，最好采用熱牙膠垂直加壓法根充，以便能更好地充填交通支和根管郟部。

　　五．根尖未發(fā)育完成的牙齒地治療。

　　根尖未發(fā)育完成地情況可以在炎癥牙髓、牙髓壞死或根尖兵變的患牙中可見，應根據(jù)牙髓地狀況和牙根發(fā)育水平確定治療計劃?；钏枨袛嘈g使用于年輕恒牙外傷或齲病去腐露髓地情況，可用Ca（oh）2或者根管水泥（MTA）蓋髓，定期觀察，牙根形成一般需要2～3年，如果失敗，要進行根尖誘導成形術或者根管治療術。根尖誘導成形術適用年輕恒牙根尖未發(fā)育完成地病例。

　　Ca（oh）2根尖誘導成形術步驟：開髓后拔髓，根管完善預備，工作長度要短于X線根尖長度，成品Ca（oh）2糊劑或Ca（oh）2與BaSO4（9：1）加生理鹽水調(diào)和后，嚴密充入根管，并進行冠部地嚴密充填，定期觀察。根尖區(qū)的滲出液可能溶解根管內(nèi)的Ca（oh）2，一旦X線發(fā)現(xiàn)根管區(qū)的Ca（oh）2不致密，應重新處理后再次充入Ca（oh）2。根尖形成后，取出Ca（oh）2糊劑，進行根管充填。

　　MTA根尖誘導成形術步驟：根管預備完成后，用Ca（oh）2糊劑封閉消毒一周，講MTA放在根尖區(qū)3～4mm，嚴密充填，于MTA表面放置濕棉球暫封一周后，上部用牙膠根充以及冠部嚴密充填。

　　根尖誘導成形術對有些病例在早期成功后有可能再次失敗，可能由于髓腔根管系統(tǒng)封閉不夠嚴密，細菌以及毒素再次侵入，或者根管壁縱裂或者橫折等。因此至少應該觀察4～5年。應該注意，根管系統(tǒng)地完善清潔和預備、冠部的嚴密充填與Ca（oh）2或MTA根尖誘導材料的作用同等重要。

　　六．根尖手術。

　　根管治療失敗后應首先根管再治療，根管再治療的成功率在60％以上，因此，只有少數(shù)病例學要根尖手術。根尖手術適應癥：a解剖因素：如根管鈣化堵塞和嚴重彎曲等，不能進行完善根管預備和充填，以及根尖區(qū)廣泛吸收導致治療失敗。b治療中的意外：器械折斷、肩臺、穿孔、過度超填導致治療失敗。C根管不能通暢：如樁核、銀針、不可取出根充物和銀汞等阻礙根管再治療。d癥狀持續(xù)：完善根管治療后，癥狀持久不見好轉(zhuǎn)，排除各種可能因素后，可考慮根尖手術探察，尋找和處理可能的病因：如根縱裂遺漏根管遺漏副根尖孔、根尖分叉、穿孔、超填和其他原因。

　　根尖手術的禁忌癥：首先應注意患者的全身情況、排除非手術適應癥。其次患牙和上頜竇和下頜神經(jīng)管的位置遠近以及患牙的牙根過短和嚴重牙周病均是禁止根尖手術。

　　根尖手術的注意事項：1根尖切除的長度和角度：根尖區(qū)平行切除3mm可以去除93％以上大的側副根管，是適當?shù)那谐L度。傳統(tǒng)切除斜面是45度，便于觀察和操作，目前認為小于10度的切除面是理想的。2根尖倒預備：理想方法是用超聲倒預備頭，沿根管走向預備3mm，去除根管內(nèi)容物和預備根管的郟部，形成倒充填的固位形。3根尖倒充填材料：倒充填材料很多，如銀汞、玻璃離子水門汀、IRM、Super－EBA和MTA等。目前最理想的材料是MTA。4根尖手術過程中止血非常重要，可使用含腎上腺素的麻藥，將含腎上腺素的紗布壓入骨腔，可以用硫酸亞鐵溶液或者硫酸鈣等輔助止血。5倒充填結束，縫合前應注意用生理鹽水沖洗骨腔，以避免碎屑留在骨腔內(nèi)。

　　七．牙根內(nèi)外吸收的處理。

　　牙根內(nèi)外吸收的原因不同，治療方法和預后也不一樣。因此，應根據(jù)X線和臨床表現(xiàn)，區(qū)分內(nèi)外吸收，選擇適當?shù)闹委煼椒ā?/p>

　　用X線根尖片和咬合翼片的表現(xiàn)區(qū)分牙根內(nèi)外吸收：內(nèi)吸收邊界光滑，形狀多對稱，吸收部位根管粗大，外吸收邊界粗糙、密度不一、呈蠶食狀，形狀多不對稱，在破壞未穿通根管前，還能尋找到根管的原始輪廓。偏移投照時，內(nèi)吸收與根管的位置關系不變；而外吸收部位發(fā)生變化。內(nèi)吸收是從髓腔或根管內(nèi)壁開始，與牙髓炎癥合細菌感染有關。一般沒有癥狀，多位X線照相時發(fā)現(xiàn)。應該盡早進行根管治療，去除感染組織后，預后良好，否則進一步發(fā)展會造成根管壁的穿孔。去除內(nèi)吸收部位的感染組織比較困難，充分沖洗或者超聲蕩洗是有效的清潔方法，并在根管內(nèi)封Ca（oh）2糊劑一周后再根充。由于內(nèi)吸收的不規(guī)則，最好采用熱牙膠垂直加壓技術根充。如果內(nèi)吸收過大，根管壁很薄，應該避免過大壓力，要選用Ca（oh）2的糊劑與牙膠根充。根管壁穿孔比較小，可用Ca（oh）2糊劑根充3個月，誘導硬組織形成后再根充；或用MTA根管內(nèi)根充并修補。比較大的根管壁穿孔可用MTA從根管內(nèi)或者手術修補。內(nèi)吸收近根尖區(qū)可考慮根尖手術，多根牙可考慮截根術牙根外吸收是從牙周組織開始，原因多為創(chuàng)傷、矯正力過大、埋伏牙、牙齒漂白、再植牙合根尖周炎癥等。因根尖周炎癥造成的根尖區(qū)外吸收處理方法同內(nèi)吸收，其他因素造成的外吸收采用相應的對因處理合根管治療。

　　八．折斷器械的取出。

　　根管治療過程中可能會發(fā)生器械折斷，影像根管的通暢、預備和完善充填，導致治療失敗。因此，根管內(nèi)異物取出或者是通過是必要的。臨床上有多種根管內(nèi)折斷器械的取出方法，包括超聲、H銼、套管和根尖手術等。

　　器械折斷原因主要有：1根管銼本身質(zhì)量不合格，或銼在消毒液中浸泡時間過長，銹蝕；2預備根管時，根管銼使用不當，跳號使用，或過度用力扭轉(zhuǎn)；3由于牙齒增齡性變化，根管過細、彎曲；4根管銼反復使用，導致金屬疲勞；鎳鈦器械疲勞時一般無肉眼可見破損等。

　　不同根管內(nèi)折斷器械取出方法的設備以及操作技術÷；（1）通路建立：臨床操作中，X線明確斷針位置后，在根管顯微鏡（放大10～20倍）觀察下，先用帶柄根管銼插入根管，直到斷針冠方斷面，用止動片標記，確定斷針深度。然后用K銼或者H銼將斷針上部的根管預備到30～40＃，將GG鉆2＃和3＃尖端磨平，使GG鉆尖端平面的直徑大于斷針的直徑，用2?；蛘?＃調(diào)磨后的GG鉆從根管口預備到斷針的位置，建立通道，使斷針以上部分根管明顯通暢，便于顯微鏡觀察和術中操作。

　?。?）超聲取出法：超聲儀（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更換的K銼以及ET20/ET40根管擴大器械。臨床操作中，首先用棉球封閉其他根管口，然后將有斷針的根管在顯微鏡下建立通路后，將超聲功率設定在根管治療檔，用超聲K銼在冠方輕輕向下加壓，使超聲銼或ET20/ET40進入斷針和根管壁之間，直到斷針的中上部，逆時針圍繞斷針震動，多數(shù)情況下，斷針常隨沖洗液漂出，或被銼帶出。

　?。?）H銼取出法：建立通路后，用超聲方法在斷針周圍形成一定的間隙，用3根H銼插到斷針周圍，逆時針旋轉(zhuǎn)，3根H銼相互交織在一起，緊緊咬住斷針，將斷針取出。適用于折斷螺旋充填器和H銼的取出。

　?。?）套管取出法：建立通路后，用超聲暴露根管內(nèi)斷針冠方1/3，用外套管套住斷針，將楔子插入套管就位，此時斷針的頭部將被楔出套管尖端的側方窗口，此時提出套管和楔子，斷針就隨子取出。

　?。?）鉗出法：要是斷針位于根管上1/3，建立通路后，可用斷針取出鉗單獨取出，或者用超聲將斷針震松后，用斷針取出鉗取出斷針。

　　（6）拔髓針輔助取出法：當折斷器械時拔髓針或者時螺旋充填器時，借助拔髓針的倒刺，用于斷針的試取。

　　盡管折斷器械取出的方法很多，但是還有很大部分折斷器械比較難取出。影響折斷器械取出的主要原因有兩點：首先是斷針所處根管深度，橫截面直徑和根管彎曲度。一般情況下，如果能暴露折斷器械長度的1/3，?？梢匀〕?；如果折斷器械處于比較直的根管中比較容易取出；如果折斷器械部分處于根管彎曲處，并且牙本質(zhì)厚度容許建立從根管口到器械冠方的通道，斷針也是可能被取出的：但是如果斷針處于根管彎曲處以下至根尖區(qū)，則是很難建立安全的通道，折斷器械很難取出。其次，折斷器械的種類也是影響取出的重要因素。螺旋充填器等折斷比較長的器械比較容易取出；而鎳鈦在超聲的熱作用下可能再次折斷，比較難取出。

　　在取折斷器械時候應該注意以下幾點：1在多根牙中使用超聲取斷針，當斷針從一個根管流出后可能流入另一個根管口，為了預防其發(fā)生，應提前在其他根管口放置棉球或者提前將其他根管充填；2在超聲的熱作用下鎳鈦器械可能會再次折斷，并落入根管更深處，因此超聲取斷針應注意避免功率過大，以防產(chǎn)熱過度；3為避免側穿或者將斷針推出根尖孔，去除斷針周圍的牙本質(zhì)時，要視野清晰，避免在斷針上加力。

　　預后和觀察：并非所有折斷器械都會影響根管治療的效果，斷針取出術和斷針通過術，均能完成根管深部的預備、清潔和充填。如果折斷器械位于根尖部楔入根管內(nèi)不能取出，根管內(nèi)基本清潔，患牙沒有臨床癥狀，未取出的器械液起到根充物的作用。應進行預備和根充，并定期觀察，必要時進行根尖手術。如果折斷器械超出根尖孔，患牙炎癥消除后，可行根尖手術；可以進行預備和根充，并定期觀察，必要時進行根尖手術。

　　九．根管治療過程中的急性發(fā)作。

　　根管治療過程中的急性發(fā)作包括約診間痛和根充后發(fā)應。盡管治療過程的操作十分仔細，術后的疼痛和腫脹有時候也是不可避免和不能預測的。絕大多數(shù)的術后反應為輕度不適（40％），約25％的病例會出現(xiàn)中重度疼痛，2％～4％出現(xiàn)急性發(fā)作。術后反應和患者的狀況、牙髓和根周組織的狀況和治療步驟有關。術前存在疼痛和腫脹、牙髓壞死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出現(xiàn)急性發(fā)作。使用長效麻醉劑、完善根管成形和清潔、給予鎮(zhèn)痛劑以及讓患者有心理上的準備能有效減低約診間痛的程度。因此，術后叮囑患者可能出現(xiàn)疼痛的情況、程度和持續(xù)時間是十分必要。預防性使用抗菌素減輕術后疼痛作用不大而且沒有必要，但對存在感染或有系統(tǒng)性疾病的患者，應在內(nèi)科醫(yī)生指導下使用抗菌素。急性根尖癥狀出現(xiàn)或膿腫形成應將髓腔開放或切開引流。輕中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬類藥物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因類，一般不使用激素類藥物，此外，長效局部麻醉劑的使用也是有助于延緩根管治療重的疼痛。

　　十．影響根管治療長期療效的因素分析。

　　1．根管治療前的牙髓狀態(tài)：根管治療前的牙髓狀態(tài)是一個有爭議的影響因素。一般認為活髓牙根管治療的成功率比死髓牙高。

　　2．根管治療前根尖狀態(tài)：根管治療前根尖兵變會使根管治療成功率降低7.5%~14%。但根尖兵變的大小是否影響根管治療遠期效果還存在爭議。

　　3．根管預備方法和充填技術：不同預備方法對根管治療成功率的影響差異沒有顯著性；冷側壓充填的病例比無側壓充填的成功率高，根管全長充填比僅根尖部填充成功率高，但是差異沒有統(tǒng)計學意義。根管預備的主銼大小對根管治療遠期療效沒有顯著影響。

　　4．根管充填材料：牙膠尖和根充糊劑結合使臨床最常用的方法。單純用糊劑根充或者銀針和糊劑結合根充存在比較多問題，是不可取的方法。

　　5．根尖區(qū)充填質(zhì)量：分為根尖區(qū)充填位置和根尖充填置密度兩個因素。國外對根尖區(qū)位置的評價標準比較一致：根管充填物距離X線根尖位置在0～2mm范圍內(nèi)是可以接受的，欠填或者超填都會減低根管治療的效果。此外，根尖區(qū)充填不致密也會明顯降低根管治療的遠期效果。根尖區(qū)充填不致密使微生物有生存的空間；而根尖側枝根管比較多，在充填不致密的情況下組織液容易滲入，為細菌提供營養(yǎng)，最終導致根管治療的失敗。

　　6．根管治療后冠修復的情況：冠修復應成為完善的根管治療的必要步驟，如果沒有良好的冠修復將會影響根管治療的遠期療效。

　　7．根管治療重出現(xiàn)的意外：根管治療中的側穿和器械折斷對根管治療效果有一定的影響。主要因為側穿或者器械折斷下方的根管難以進行預備、沖洗和充填，導致根管治療的失敗率增高；但是隨著根管顯微鏡、超聲和良好的修補材料的應用（如MTA），可以對根管治療中出現(xiàn)的意外進行及時處理，改善了遠期療效。

　　通過對文獻的回顧，上述對根管治療長期療效有顯著影響的因素為：根尖區(qū)充填質(zhì)量、根管治療前根尖狀態(tài)和根管治療后冠修復的情況。因此，保證根尖充填物位置和三維致密，依據(jù)牙髓狀況進行適當封藥，治療后及時進行冠修復并確保質(zhì)量，是取得根管治療良好遠期的前提。

（實習編輯：張雅婷）