標(biāo)準(zhǔn)化根管預(yù)備包括根管的清算、擴(kuò)展和沖洗。擴(kuò)展根管主要是根管內(nèi)的機(jī)械操作進(jìn)程，由于擴(kuò)展根管在根管預(yù)備中占重要的位置，因而有入將根管預(yù)備稱為根管擴(kuò)展。與之相應(yīng)的術(shù)語(yǔ)有根管的器械預(yù)備、清算、清潔和成形等。實(shí)踐上根管預(yù)備不能用“擴(kuò)展”這個(gè)詞概括，由于根管直徑的增加并不能闡明管腔成形，也不能闡明根管內(nèi)剩余組織曾經(jīng)肅清。根管的清算、擴(kuò)展和沖洗才干用“根管預(yù)備”統(tǒng)稱之。

　　1．牙冠的處置

　　根管預(yù)備的目的是肅清根管內(nèi)感染源，將根管內(nèi)的污染減少到最低水平。要到達(dá)這一要求，應(yīng)從牙冠開端，包括牙冠的預(yù)備和牙冠的隔離。

　　(1)牙冠的預(yù)備凡能保存的牙冠應(yīng)盡量保存，決不能為了根管操作一時(shí)方便而磨除過多的牙體組織。另一方面，冠部一切的齲壞組織必需去盡，此時(shí)，再無保存局部軟化牙實(shí)質(zhì)的必要。去盡齲壞組織，可以避免根管操作中將污染組織帶入根管：也可以有效地避免繼發(fā)齲構(gòu)成而形成冠部的損壞。Fennis等發(fā)現(xiàn)根管醫(yī)治數(shù)年甚至數(shù)月后拔牙者，第一位的緣由并不是根管醫(yī)治不完善，而是繼發(fā)齲甚至原發(fā)齲形成的冠折。

　　(2)牙冠的隔離隔離牙冠的最好方法是運(yùn)用橡皮障。橡皮障使牙冠和口咽部完全隔開，根管器械和藥物不能夠落入口腔，滑入食道或氣道。同時(shí)，也限制了唾液對(duì)牙冠和根管的浸透，從而防止細(xì)菌污染。橡皮障對(duì)頰部和舌部的隔離，也有效地改善了術(shù)野，使操作愈加便當(dāng)，同時(shí)可減輕醫(yī)生的肉體負(fù)擔(dān)。對(duì)無法用橡皮障進(jìn)行隔離的牙齒，或條件限制沒有橡皮障時(shí)，可用高吸水性棉卷、紙卷或運(yùn)用吸唾器等隔離辦法。

　　2．牙髓組織的去除

　　去除冠部的齲壞組織及隔離和消毒后，即可去除根管內(nèi)的牙髓組織。其進(jìn)程分為開髓、根管口擴(kuò)展和拔髓三步。

　　(1)開髓活髓牙的開髓應(yīng)在無痛形態(tài)下進(jìn)行。要完成合理的洞型入口設(shè)計(jì)和正確的開髓，必需全面掌握各類牙的髓腔解剖特點(diǎn)和使用解剖。

　　其設(shè)計(jì)要求是：

　　①完全揭去髓頂，防止髓角和髓室內(nèi)殘留壞死組織和碎屑；

　　②入口能和根管連成近直線的通路，以保證器械無妨礙地進(jìn)出根管；

　?、廴コ龖译x的牙釉質(zhì)、牙實(shí)質(zhì)，以免咬合受力時(shí)折裂；

　?、鼙M量少切削牙體組織，避免構(gòu)成薄壁。關(guān)于多根牙，開髓后根管El應(yīng)正好位于窩洞邊緣，使器械可沿洞壁間接滑入根管內(nèi)。

　　多根牙開髓時(shí)，決不可磨及髓室底。由于這不只能夠形成髓室底穿孔，而且還毀壞了髓室底原漏斗狀根管口的外形。開髓應(yīng)沿最粗大根管的長(zhǎng)軸進(jìn)行，如上牙的腭側(cè)根管，下牙的遠(yuǎn)中根管，這些根管最易尋覓，且不易磨及髓底。

　　(2)根管口探查擴(kuò)展根管口之前，必需先探查出根管口精確的地位。臨床上有時(shí)不易找到根管口。

　　常見的緣由有：

　?、俑芸谛螤钭儺悺Ｒ蛐迯?fù)性牙實(shí)質(zhì)堆積，使根管口變小或形狀改動(dòng)；髓石梗塞根管口等。

　?、诟C洞入口制備不當(dāng)或髓室頂去除不全等使根管口不能充沛顯露；或髓室內(nèi)的污染物未去凈，視野不明晰，難于發(fā)現(xiàn)根管口。

　?、鬯枋业缀退枋冶谀ハ髯冃?，從而毀壞了根管口與髓室壁線角及髓室底溝凹的互相延續(xù)的關(guān)系。

　?、芨芸诘匚坏淖儺悾喝缟项M第一磨牙

　　近中頰根多有兩個(gè)根管，但有時(shí)這兩個(gè)根管僅有一個(gè)根管口；有時(shí)下頜第一磨牙近遠(yuǎn)中舌側(cè)根管口過于傾向頰側(cè)而被誤以為是頰側(cè)根管口；上頜前磨牙因根管分支較低，給尋覓根管口帶來困難。探查根管口時(shí)，最好先用質(zhì)硬而鋒利的根管探針，沿髓室壁線角及髓底的自然溝凹滑動(dòng)并稍加壓力，以便探入根管口內(nèi)。然后在探針進(jìn)入或滯留的地方換用小號(hào)擴(kuò)展針，按不同的根管方向探查。如仍找不到根管口，可在髓底涂碘酊，然后用乙醇棉球擦干，著色較深的地方很能夠就是根管口。

　　切記：在未能確定根管口的精確地位前，決不能盲目進(jìn)行擴(kuò)展操作。

　　(3)拔髓根管口擴(kuò)展后再次清洗消毒，避免將感染物帶入根管深部。

　?、倩钏柩腊嗡钑r(shí)，常先用潤(rùn)滑髓針沿根管內(nèi)壁漸漸插入，稍加晃動(dòng)，使牙髓與根管壁稍有別離，以包容拔髓針。拔髓針沿這一通道插入根管至根尖1／3處，中途如有阻力，切不可強(qiáng)行進(jìn)入，旋轉(zhuǎn)拔髓針l周，使牙髓組織纏繞拔髓針上的倒刺，再將牙髓拔出。關(guān)于根管粗大者，拔髓針顯得相對(duì)較細(xì)，牙髓組織會(huì)在根管內(nèi)“打滑”，不能纏在拔髓針上，這時(shí)可增加拔髓針數(shù)目，普通2～3根，即能完好取出牙髓組織。拔出的牙髓，完好潤(rùn)滑，呈條索狀，纏繞于拔髓針上。關(guān)于多根牙，應(yīng)先用銳利挖匙去除髓室內(nèi)牙髓組織，然后再用拔髓針摘除各個(gè)根髓。

　　②死髓牙參照活髓牙的去髓辦法，從根管的冠部開端分段去除壞死牙髓組織。關(guān)于壞死分解的牙髓，拔出時(shí)常呈碎塊或粉狀，有時(shí)甚至拔不出有形物質(zhì)。這時(shí)可在根管內(nèi)滴入5．25％次氯酸鈉液，置拔髓針于根管內(nèi)悄悄振蕩，溶解根管內(nèi)腐敗物質(zhì)，然后再用3％過氧化氫溶液沖洗。假如是細(xì)小彎曲的根管，拔髓針不能進(jìn)入，只能用H銼或K銼去除根髓組織。開擴(kuò)時(shí)可配合運(yùn)用化學(xué)制劑，常用的_有乙二胺四乙酸(EDTA)等。

　　3．根管任務(wù)長(zhǎng)度的測(cè)定

　　精確地測(cè)量根管任務(wù)長(zhǎng)度關(guān)于完善的根管醫(yī)治至關(guān)重要，沒有精確的根管任務(wù)長(zhǎng)度，就不會(huì)有合格的根管醫(yī)治。

　　(1)根管任務(wù)長(zhǎng)度根管任務(wù)長(zhǎng)度是指從冠方開端，根管預(yù)備和根管充填所應(yīng)該到達(dá)的長(zhǎng)度。在實(shí)際上任務(wù)長(zhǎng)度的終點(diǎn)應(yīng)在根尖狹隘區(qū)，而不在解剖學(xué)上的根尖或根尖孔。根管任務(wù)長(zhǎng)度的起點(diǎn)是在牙冠上選擇的參照點(diǎn)，普通采用前牙的切緣和后牙的牙尖或邊緣嵴。

　　(2)根管任務(wù)長(zhǎng)度的測(cè)定在根管醫(yī)治前，應(yīng)拍好無變形的根尖x線片，術(shù)者應(yīng)掌握各牙齒的均勻長(zhǎng)度。

　?、僦父蟹ㄖ父蟹ㄊ墙?jīng)過術(shù)者的手感和患者的痛覺來確定根管的任務(wù)長(zhǎng)度，此法精確性較低，普通適用于經(jīng)歷豐厚的醫(yī)生，或缺乏x線投照條件時(shí)采用，對(duì)彎曲根管、鈣化根管或根尖孔未構(gòu)成的年輕恒牙不宜采用。

　　②x線片法x線片法是常用而又較為精確的辦法。在根管內(nèi)插入測(cè)長(zhǎng)器械后攝x線片，測(cè)量X線片上的根管任務(wù)長(zhǎng)度和測(cè)長(zhǎng)器械的長(zhǎng)度，按測(cè)量器械的實(shí)踐長(zhǎng)度，計(jì)算出實(shí)踐根管任務(wù)長(zhǎng)度。

　?、蹆x器測(cè)定法現(xiàn)有的電子根管長(zhǎng)度測(cè)定儀有較高的精確性，是確定根管任務(wù)長(zhǎng)度的一種辦法。臨床上，雖然它還不能完全取代插針拍x線片測(cè)定法，但的確是醫(yī)生的好幫手。對(duì)一些確定根尖地位困難和拍規(guī)范根尖x線片困難的后牙，尤其適用。受益最大的是孕婦，由于可防止x射線的影響。

　　4．根管預(yù)備

　　(1)根管預(yù)備的準(zhǔn)繩

　?、俨粴脑苄g(shù)前的形狀，預(yù)備應(yīng)限定在根管任務(wù)長(zhǎng)度內(nèi)；

　?、诟茴A(yù)備成圓錐形，最縮窄區(qū)應(yīng)在根尖狹隘區(qū)；

　?、鄹艿墓?／2應(yīng)有足夠的寬度，以利于整個(gè)根管系統(tǒng)細(xì)菌和組織碎屑的去除以及根管的沖洗，同時(shí)有足夠的空間進(jìn)行根管充填。此外，應(yīng)留意根管和牙根的空間解剖關(guān)系，預(yù)備好的根管應(yīng)和牙根的錐度、形狀、走向等一致，不應(yīng)有臺(tái)階、側(cè)穿等發(fā)作。

　　(2)根管預(yù)備的辦法根管的清算、擴(kuò)展和沖洗是根管預(yù)備的三項(xiàng)內(nèi)容，而不是操作順序，在根管預(yù)備中，三項(xiàng)同時(shí)或交替進(jìn)行，根管預(yù)備是經(jīng)過機(jī)械法(根管擴(kuò)展)和化學(xué)法(根管沖洗)結(jié)合完成的。

　　1）機(jī)械法機(jī)械法是應(yīng)用擴(kuò)展針、根管銼等器械擴(kuò)展根管的辦法。擴(kuò)展根管旨在減少細(xì)菌的數(shù)量，肅清細(xì)菌賴以生活的碎屑和殘髓，增加管腔直徑，便于沖洗、消毒和充填。根管終究要擴(kuò)到多大才干到達(dá)上述目的呢？對(duì)這一問題。國(guó)內(nèi)外均無特定的規(guī)范。以主尖銼為規(guī)范：將根管擴(kuò)展前能進(jìn)入根管，并能到達(dá)任務(wù)長(zhǎng)度，而且有摩擦感的最大號(hào)根管銼定為初尖銼；將比初尖銼大3號(hào)，能同樣抵達(dá)任務(wù)長(zhǎng)度的根管銼定為主尖銼。

　　根管擴(kuò)展的規(guī)范就是擴(kuò)展到主尖銼。以根管器械為規(guī)范：不少學(xué)者提出，根管擴(kuò)展的最小直徑應(yīng)是25號(hào)器械。Niehols以為，只需有能夠，根尖部就應(yīng)擴(kuò)展到至少35～4o號(hào)，否則沖洗液不能夠抵達(dá)根管深部，進(jìn)行有效沖洗。以牙實(shí)質(zhì)刮屑為規(guī)范：不少學(xué)者以為，當(dāng)擴(kuò)展針__或根管銼上見到清潔、白色的牙實(shí)質(zhì)刮屑時(shí)，已到達(dá)根管擴(kuò)展規(guī)范。另一些學(xué)者則以為，在見到這樣的碎屑后，還應(yīng)再擴(kuò)展2～3號(hào)。擴(kuò)展根管前，應(yīng)先細(xì)心檢查根管擴(kuò)展器械能否生銹，有無裂痕，螺紋有無疏密變化。根管擴(kuò)展的辦法：擴(kuò)展根管應(yīng)依據(jù)x線片理解根管狀況，順時(shí)針方向向根尖捻進(jìn)，普通捻轉(zhuǎn)不超越半周，再貼緊管壁一側(cè)向外提拉，同時(shí)帶出感染物質(zhì)。根管擴(kuò)展針旋鉆切削才能強(qiáng)，深化穿透力強(qiáng)，構(gòu)成的根管壁圓滑，適用于穿通根管，切削側(cè)壁，但在彎曲根管中易構(gòu)成臺(tái)階或側(cè)穿。根管銼的提拉切削力強(qiáng)，不易折斷，用于彎曲根管不易側(cè)穿，適用于橢圓或凹凸不平、形狀不規(guī)則的根管。普通來說應(yīng)兩者交替運(yùn)用，直粗根管多先用擴(kuò)展針，彎曲根管多先用銼，然后交替運(yùn)用。

　　2）化學(xué)法化學(xué)法是應(yīng)用次氯酸鈉、EDTA等化學(xué)溶液溶解根管壁軟硬組織以擴(kuò)展根管的辦法。實(shí)踐上，化學(xué)法是根管沖洗的一個(gè)內(nèi)容，是經(jīng)過根管沖洗來完成，是機(jī)械法的補(bǔ)充。研討標(biāo)明，無論是根管器械預(yù)備或是根管沖洗都不能完全清算整個(gè)根管系統(tǒng)J。在機(jī)械預(yù)備時(shí)，用一些化學(xué)藥物，除沖溢出根管內(nèi)的碎屑外，還能光滑器械、增加切割效率?；瘜W(xué)預(yù)備法的藥液和根管沖洗液是相同的。根管沖洗是根管醫(yī)治進(jìn)程中要重復(fù)進(jìn)行的操作，除根管擴(kuò)展外，根管醫(yī)治開端前，開髓、拔髓，根管預(yù)備中、后，以及根管消毒和根管充填前，都要進(jìn)行根管沖洗。

　　常用的根管沖洗液有：

　　①次氯酸鈉，最接近理想功能的沖洗液，能同時(shí)殺死細(xì)菌、病毒、細(xì)菌芽孢等，加溫(至37℃)和配合超聲能明顯進(jìn)步殺菌作用和溶解作用J。

　?、贓DTA，一種螯合劑，能使牙髓組織乳化、堅(jiān)持懸濁液形態(tài)，光滑根管，從而優(yōu)化根管預(yù)備效果。黏性螯合劑可減少根管預(yù)備進(jìn)程中根管梗塞的能夠性。水性螯合劑可以去除由于金屬用具的運(yùn)用而形成的根管外表污染層。

　?、燮渌缯麴s水、生理鹽水等。特殊設(shè)計(jì)的沖洗針頭在近針尖部位有側(cè)向啟齒，這樣的設(shè)計(jì)有利于液體回流，減少根向壓力，防止將沖洗液擠壓入根尖周組織。

　　(3)根管枯燥根管沖洗終了后，

　　特別是根管充填以前，應(yīng)枯燥根管。

（實(shí)習(xí)編輯：張雅婷）