我國(guó)杰出的心血管專家胡大一教授提出雙心醫(yī)學(xué)（Psycho-Cardiology）概念，他認(rèn)為心血管疾病和心理問(wèn)題是互為因果且互相影響的。隨著心理障礙的發(fā)生率日漸增加，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)也在不斷提高，但對(duì)于心血管科醫(yī)生而言，仍然存在著一些困惑與爭(zhēng)議。

心理障礙問(wèn)題現(xiàn)狀

目前，在心內(nèi)科因心血管病癥狀而就診的患者大多都有心理障礙，而要識(shí)別并說(shuō)服他們承認(rèn)心理障礙并非易事。

1997年，世界精神病學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)在北京召開，與會(huì)專家提出人類已經(jīng)從“傳染病時(shí)代”、“軀體疾病時(shí)代”，進(jìn)入“精神病時(shí)代”。人類正面臨著前所未有的精神方面的壓力，這是21世紀(jì)人類新的致病源，精神類疾病已成為世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的健康問(wèn)題之一。這是一個(gè)全球性的問(wèn)題，然而，大家往往對(duì)于這種疾病不能坦然地接受并承認(rèn)，即病恥感。我們更愿意承認(rèn)軀體疾病所產(chǎn)生的影響，而不愿意承認(rèn)心理障礙對(duì)我們所造成的傷害。這是當(dāng)前綜合醫(yī)院80%的心理障礙患者都以軀體癥狀來(lái)就醫(yī)的最主要原因。

臨床對(duì)心理障礙認(rèn)識(shí)不足

①綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)生對(duì)心理障礙的識(shí)別能力僅為15.9%，即每6例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的心理障礙患者中，僅診斷出1例患者，而有5例漏診或誤診。②處理已識(shí)別的心理障礙患者時(shí)，僅約半數(shù)（中位數(shù)47.7%）的患者予以藥物治療，約半數(shù)患者（中位數(shù)53.9%）予以非藥物治療。③萊塞（Lesse）曾報(bào)道，在有軀體癥狀的抑郁患者中，30%經(jīng)過(guò)5年以上的時(shí)間后才得到正確診斷。

心理障礙漏診后果

①貽誤病情，任何一種疾病，早期診斷、早期治療的效果較好，心理疾病也是如此。一旦錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，疾病轉(zhuǎn)為慢性，療效便會(huì)下降。②使軀體疾病復(fù)雜化、難治化、長(zhǎng)期化。③疾病長(zhǎng)期得不到治療，癥狀長(zhǎng)期得不到消除，患者的痛苦感、無(wú)助感和失望感強(qiáng)烈。

如何在綜合醫(yī)院早期識(shí)別心理障礙

案例分享

病史簡(jiǎn)介：患者男性，57歲。3年前因急性心肌梗死（心梗）行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)。2年前因胸痛伴暈厥再次行PCI術(shù)，術(shù)后典型胸痛和暈厥癥狀消失。1年前因陣發(fā)性心房顫動(dòng)（房顫）行射頻消融術(shù)，術(shù)后房顫不再發(fā)作。近半年來(lái)患者仍有反復(fù)不典型胸痛、胸悶和心悸，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟?。ü谛牟。┯盟幮Ч焕硐?，生活質(zhì)量明顯下降，再次住院行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）和心臟電生理（EP）檢查，未發(fā)現(xiàn)有意義的心血管病變和心律失常。

分析討論：患者在3年內(nèi)住院6次，接受7次介入治療及造影電生理復(fù)查，CAG顯示原支架通暢。軀體化癥狀自評(píng)量表顯示該患者有明顯的心臟神經(jīng)癥表現(xiàn)。用抗抑郁焦慮藥物治療1個(gè)半月后，患者各種不適癥狀減少，尤其是長(zhǎng)期困擾患者的胸悶、胸痛和心悸幾乎消失，量表評(píng)分從治療前的51分下降為38分，生活質(zhì)量明顯提高。

心理障礙已經(jīng)是綜合醫(yī)院最主要的疾病，但是對(duì)其識(shí)別還主要依靠醫(yī)生個(gè)人的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，而非心理?？漆t(yī)生缺乏相關(guān)心理學(xué)知識(shí)，唯一較為客觀、能較有效幫助臨床醫(yī)生早期識(shí)別心理障礙的是心理量表。

心理量表在診治中的意義

①心理量表是心理疾病的“化驗(yàn)單”；②對(duì)心理疾病進(jìn)行篩查、識(shí)別及分類；③評(píng)估心理疾病嚴(yán)重程度及判別靶癥狀；④幫助患者認(rèn)識(shí)自己的疾病狀態(tài)；⑤幫助醫(yī)生選擇合適的藥物；⑥對(duì)治療效果進(jìn)行充分地評(píng)估；⑦幫助判斷何時(shí)減藥，何時(shí)停藥。

然而，對(duì)于某些處于“灰色地帶”的患者，傳統(tǒng)焦慮、抑郁量表可能無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別。因此，我們需要適合綜合醫(yī)院使用的、能早期識(shí)別心理障礙的心理量表。

心理障礙的過(guò)程為軀體化癥狀-焦慮-焦慮抑郁-抑郁。很多早期患者的心理問(wèn)題是隱藏在各種各樣的軀體癥狀背后的。軀體化癥狀自評(píng)量表，強(qiáng)調(diào)軀體化癥狀，各項(xiàng)目在量表中所占的比例分別為軀體化癥狀45%、焦慮25%、抑郁20%、焦慮抑郁10%。一些傳統(tǒng)量表無(wú)法識(shí)別的患者通過(guò)軀體化癥狀量表也可以識(shí)別出來(lái)，達(dá)到早期診斷的目的。醫(yī)生通過(guò)量表了解患者的軀體癥狀，理解患者目前的痛苦所在，無(wú)形之中建立起了醫(yī)患之間的溝通橋梁，比直接談心理障礙更易于被患者所接受。

心理障礙診治的“感染概念”

綜合醫(yī)院的心理障礙診治之路怎么走，借用“感染概念”來(lái)理解可能比較好。目前我們對(duì)心理障礙的認(rèn)識(shí)還處于懵懂狀態(tài)，類似于一百年前醫(yī)生看到發(fā)熱患者會(huì)認(rèn)為是重大疾病而束手無(wú)策。如今，醫(yī)生們都會(huì)診斷和治療感染，且各科治療不同類型的感染各有所長(zhǎng)。

現(xiàn)在，我們接觸心理障礙的機(jī)會(huì)可能比感染要多，每位醫(yī)生都會(huì)遇到心理障礙患者，所以，我們非心理?？漆t(yī)生也需要了解并學(xué)習(xí)心理障礙問(wèn)題方面的知識(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理障礙患者，給予相應(yīng)的治療。同時(shí)，我們也要“有所為，有所不為”。需要精神科專業(yè)治療的某些特殊類型的心理障礙患者，我們要及時(shí)轉(zhuǎn)診，不能盲目處理。因此，在心內(nèi)科，我們除了對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行常規(guī)生理檢查外，還有必要采用心理量表予以評(píng)估。