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惡性綜合征后如何更好的抗精神病治療?

2020-02-29 來源:精神時(shí)間  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:臨床上,精神分裂癥患者需在NMS癥狀徹底治愈后進(jìn)行精神分裂癥的對(duì)癥治療,然而,在之后抗精神病藥物持續(xù)暴露的情況下,患者NMS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。

抗精神病藥可引起的惡性綜合征(NMS)是一種較為罕見且不可預(yù)測(cè),但對(duì)患者生命造成很大威脅的藥物不良反應(yīng)綜合征。NMS患者癥狀主要表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直、震顫、發(fā)熱、精神狀態(tài)改變、白細(xì)胞增多以及肌酸激酶水平升高。盡管以往超過半數(shù)的NMS病例報(bào)道中表明NMS發(fā)病與氟哌啶醇密切相關(guān),但事實(shí)上,幾乎所有的抗精神病藥物都可能導(dǎo)致NMS的發(fā)生。

臨床上,精神分裂癥患者需在NMS癥狀徹底治愈后進(jìn)行精神分裂癥的對(duì)癥治療,然而,在之后抗精神病藥物持續(xù)暴露的情況下,患者NMS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。目前,針對(duì)患者NMS癥狀得到完全處理之后服用抗精神病藥物進(jìn)行治療的相關(guān)研究數(shù)量較少,現(xiàn)階段,比較推薦使用的抗精神病藥物主要為低效價(jià)抗精神病藥物,如氯氮平和喹硫平。其中,對(duì)于一些依從性相對(duì)較差的精神分裂癥患者,使用抗精神病藥物長(zhǎng)效注射劑(LAI)不失為一種很好的選擇,有研究證實(shí),相比于普通口服抗精神病藥物,LAI可以明顯降低患者的住院率。

患者罹患NMS的一大藥理學(xué)機(jī)制為抗精神病藥物占據(jù)了DA受體,研究表明,抗精神病藥對(duì)DA受體具有高度親和性,使DA不能與其受體正常結(jié)合,改變受體的敏感度,從而競(jìng)爭(zhēng)性抑制DA能遞質(zhì)傳遞的作用。因此,選擇一種DA受體占用率相對(duì)較低的抗精神病藥物或可大大降低患者NMS的發(fā)病率。其中,奧氮平LAI與D2受體的結(jié)合率約為60%,其他藥物較之結(jié)合率相對(duì)較高,所以,對(duì)于依從性較差的精神分裂癥患者,奧氮平尤其是奧氮平LAI是一個(gè)相對(duì)安全且高效的推薦治療藥物。

案例1

患者,女,接受精神分裂癥治療9年,存在數(shù)種藥物不依從的表現(xiàn)。最近三年,患者每月接受兩次50mg的利培酮LAI治療,且每天口服利培酮4mg。因患者病情恢復(fù)良好,不再繼續(xù)服用口服利培酮。住院幾月前,患者僅接受每月兩次的利培酮LAI治療。后出現(xiàn)激動(dòng)、偏執(zhí)妄想、失眠和思維奔逸的癥狀,繼而來我院急診。住院后,行氟哌啶醇肌注,后9日每天口服氟哌啶醇12mg,6日后,將氟哌啶醇劑量減少至每天6mg,此外,患者每日服用利培酮6mg。

后因患者出現(xiàn)發(fā)熱(最高溫度38.6°C)、肌強(qiáng)直、震顫、肌酸激酶水平升高(最高值達(dá)3486U/L;參考范圍為0-177U/L)、意識(shí)障礙、心動(dòng)過速(最高速度可達(dá)123次/分),構(gòu)音障礙和吞咽困難癥狀,給予停藥并將其轉(zhuǎn)診至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行為期兩周的治療。雖然患者發(fā)熱的癥狀得到有效控制,肌酸激酶水平也恢復(fù)正常,但患者出現(xiàn)一定程度的木僵,情緒消極,沉默和偶爾發(fā)作的非自主的多動(dòng)癥狀。后轉(zhuǎn)診到我科室接受電休克療法治療,情況有所好轉(zhuǎn)。此外,開始對(duì)患者施用奧氮平,每日緩慢滴定,劑量達(dá)20mg/d。

后為了避免因奧氮平滴定給患者帶來的依從性變差的風(fēng)險(xiǎn),采用每月兩次300mg奧氮平LAI的用藥方案。針對(duì)患者心境不穩(wěn)的情況,采取為期15個(gè)月奧氮平LAI(用藥劑量與前面敘述一致)和每日2次10mg口服奧氮平以及1500mg2-丙基戊酸鈉。施用上述方案后,患者很快達(dá)到功能恢復(fù)。奧氮平LAI施用前測(cè)量濃度為323.1nmol/L,用后3小時(shí)的濃度達(dá)251.0nmol/L(參考值范圍:64-256nmol/L)。

案例2

患者,男,15年前確診為精神分裂癥,存在對(duì)所用治療方案的不依從情況。發(fā)病初七年中,患者接受利培酮LAI25mg每?jī)芍芤约懊客?0mg氯氮平聯(lián)合治療,就診前六年,病情得以有效控制。但患者就診前2周突然病情加重,行阿立哌唑每日10mg予以治療。十天后,因出現(xiàn)木僵、緘默以及交流減少癥狀住院,不久后,發(fā)展至發(fā)熱(最高溫度39.2°C),震顫,多汗,肌酸激酶升高(最高值:1473U/L;參考范圍:0-177U/L)、肌肉強(qiáng)直、心動(dòng)過速(最高值105次/分),呼吸急促,白細(xì)胞增多(最高值15.2/L)、尿失禁、脫水等癥狀。

接診至重癥監(jiān)護(hù)室治療,雖然軀體癥狀在接下來的4天內(nèi)得到改善,但患者仍處于昏迷狀態(tài),行電休克治療,癥狀終見逐漸改善,但病人仍有幻聽和思想錯(cuò)亂的情況。逐漸將口服奧氮平藥量增加至20mg/d,考慮到依從性變差的風(fēng)險(xiǎn),每月兩次施用奧氮平LAI300mg。4個(gè)月后,因患者出現(xiàn)震顫癥狀將奧氮平劑量下調(diào)至10mg每天,并增加舍曲林20mg/d用以治療患者出現(xiàn)的抑郁癥狀?;颊邔?duì)以上所施用方案反應(yīng)良好,癥狀得到明顯改善,現(xiàn)可積極融入家庭生活。針對(duì)患者血藥濃度的測(cè)量顯示,患者用藥前奧氮平濃度為311.4nmol/L,用藥3小時(shí)后濃度為285.8nmol/L(參考值范圍:64-256nmol/L)?;颊哂谕?點(diǎn)接受口服奧氮平治療,第一份血清采樣于次日早9點(diǎn)。

臨床啟示

本文是第一篇關(guān)于精神病患者罹患NMS后服用抗精神病藥物進(jìn)行治療的病例報(bào)告。不同于第一代抗精神病藥物和利培酮,奧氮平尤其是奧氮平LAI有著較低的錐體外系癥狀致發(fā)傾向。也因此,對(duì)于較難進(jìn)行常規(guī)治療的患者,尤其對(duì)于一些依從性較差的患者,奧氮平LAI是一個(gè)非常值得考慮的選擇。

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