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抗精神病藥的治療藥物監(jiān)測「臨床必備 」

摘要:由于持續(xù)的幻聽和偏執(zhí)妄想,他被送進了醫(yī)院。他的病史記錄了利培酮(每天兩次,每次4毫克)和阿立哌唑(每天20毫克)的治療和失敗。

抗精神病藥物的暴露和反應與血清水平的相關性高于與每日總劑量的相關性。

抗精神病藥物的治療藥物監(jiān)測(TDM)可能有助于識別不依從、治療耐藥性以及安全性和有效性。

臨床醫(yī)生應參考抗精神病藥物TDM的主要文獻,并考慮共識指南來指導治療決策。

Q先生現(xiàn)年36歲,有精神分裂癥史。由于持續(xù)的幻聽和偏執(zhí)妄想,他被送進了醫(yī)院。他的病史記錄了利培酮(每天兩次,每次4毫克)和阿立哌唑(每天20毫克)的治療和失敗。在此基礎上,醫(yī)生給他開始使用氟哌啶醇,每天兩次,每次5毫克。因為他經(jīng)歷了持續(xù)的幻聽和偏執(zhí)妄想,因此在住院期間需在2周內(nèi)逐漸增加氟哌啶醇的劑量。

當Q先生接受了總劑量為30毫克/天的氟哌啶醇時,由于他持續(xù)的精神病癥狀和藥物誘發(fā)的帕金森綜合征的發(fā)展,研究小組決定獲取其氟哌啶醇的血清水平。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)氟哌啶醇血清水平為24ng/mL,這在他的劑量預期范圍之內(nèi),但高于療效的治療窗。研究小組認為,根據(jù)Q先生病情的嚴重程度和治療耐藥性的記錄(至少有2次抗精神病藥物試驗失敗),應該進行氯氮平試驗。

治療藥物監(jiān)測(TDM)

盡管治療藥物監(jiān)測(TDM)在精神病學領域有著悠久的歷史,但抗精神病藥血清水平的常規(guī)監(jiān)測尚未獲得一致的標準實踐。臨床實踐通常是對抗精神病藥物的安全性和有效性進行主觀評估。

這種做法與丙戊酸和鋰等藥物形成了對比,后者通過主觀和實驗室兩種手段對安全性和有效性進行常規(guī)監(jiān)測。由于鋰鹽和丙戊酸在毒性和療效之間的“治療窗口”狹窄,因此臨床醫(yī)生可能會遵守這些監(jiān)測方法。但是,抗精神病藥物也可以用類似的方式對待。

為了幫助理解抗精神病藥物的治療窗口,重要的是要了解在大多數(shù)情況下,抗精神病藥物的藥理靶點是60%-80%之間的多巴胺(D2)受體拮抗作用。因此,總藥物暴露量決定了患者陽性癥狀改善,或暴露于與總多巴胺完全拮抗有關的不良反應的可能性。

血清藥物濃度比每日總劑量能更好的衡量藥物暴露并實現(xiàn)藥理學指標。評估血清抗精神病藥水平也是確定治療是否失敗的一個較好的方法,而不是依賴于精神科醫(yī)生的臨床判斷。

TDM的利弊

接受抗精神病藥物治療的患者使用TDM的好處包括:

改善治療依從性

定量調(diào)整藥物相互作用或遺傳變異的劑量

在認定一種藥物治療失敗之前,確保對其進行充分的試驗。

TDM的潛在缺點包括:

1、結(jié)果延遲。在某些實驗室可能無法進行快速檢測,并且可能需要進行發(fā)送檢測,這可能會導致獲得結(jié)果的延遲。繼續(xù)宣傳和研究TDM在抗精神病藥物中的價值,可能會在未來改善這些資源的可獲取性。

獲得抗精神病藥血清水平,會使臨床醫(yī)生更深入了解在給定劑量下的抗精神病藥暴露情況。此外,獲得抗精神病藥血清水平可加強關于治療耐藥性以及相互作用、依從性或不良反應評估的決策。

2、缺乏指導。不幸的是,目前還沒有明確的指南來概述一旦獲得抗精神病血清水平該怎么辦。常用的第二代抗精神病藥血清水平與臨床療效之間的相關性有待進一步研究;然而,某些藥物已經(jīng)有了很多的數(shù)據(jù),證實了與療效/毒性相關的適當范圍。

了解預期的血清水平可以幫助臨床醫(yī)生確定是否存在未知的相互作用或遺傳變異,從而導致低于或高于預期的水平。這也有助于確定患者對其藥物治療方案是否依從。

TDM的證據(jù)越來越多

近年來,支持在接受抗精神病藥物治療的患者中使用TDM的證據(jù)越來越多,共識小組的建議也得到了加強。對這些做法最全面的評估之一是AGNP(神經(jīng)精神藥理學與藥物精神病學協(xié)會)發(fā)布的。

在2018年,AGNP發(fā)布了各種神經(jīng)精神類藥物治療中TDM的共識指南,以及該過程中收集、解釋和決策過程的建議。下表列出了AGNP推薦的幾種常用第二代抗精神病藥的治療血藥濃度范圍。

抗精神病治療血清水平

有令人信服的證據(jù)表明,在許多第一代和第二代抗精神病藥物中都使用了TDM。在最常見的氟哌啶醇和氯氮平中,有證據(jù)表明其治療范圍與血清水平的相關性要大于與每日劑量的相關性。具體來說,氟哌啶醇的劑量增加超過血清水平約10ng/mL時,其益處似乎就消失了。

氯氮平的水平可以通過測定代謝物去甲氯氮平(與療效無關)來判斷,也可以作為總水平(氯氮平與去甲氯氮平聯(lián)合)來報告。雖然去甲氯氮平與療效無關,但氯氮平與去甲氯氮平的比值可能表明藥物的依從性,或表明任何可能增加或減少總暴露的酶調(diào)節(jié)(遺傳或藥物-藥物相互作用)。

氯氮平與去甲氯氮平的最優(yōu)比值是1.5-2.0;比值<0.5可能表示依從性差;比例>2.0可能表明藥物清除受到抑制。12小時血清氯氮平水平≥350ng/mL更有可能預測治療反應。

患者后續(xù)

Q先生從氟哌啶醇小心地逐漸減量,同時以25mg/d的劑量服用氯氮平。在對氯氮平進行滴定時,Q先生的血清水平會定期檢查,并與預期水平和與療效相關的水平進行比較。最后,Q先生被滴定到400毫克/天的氯氮平劑量(睡前)。

接受氯氮平治療4周后,Q先生的精神病癥狀消失,他計劃在門診接受氯氮平治療。

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