原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PTHP）患者可伴有多種神經(jīng)精神癥狀，包括焦慮、情感障礙、性格變化、睡眠障礙、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神疾病、昏迷甚至死亡，有些患者可表現(xiàn)為快速進(jìn)展性癡呆。今天與大家分享一例原發(fā)甲旁亢誤診為老年癡呆的典型病例，希望引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

原發(fā)甲旁亢是由甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素分泌過(guò)多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等，大約80%由甲狀旁腺腺瘤引起（通常為良性）。

PHTP在老年人群中的主要經(jīng)典臨床表現(xiàn)包括骨痛、腎結(jié)石、胃腸道癥狀、精神癥狀，醫(yī)生在實(shí)際工作中遇到的情況可能更為復(fù)雜。在年輕人群中PHTP表現(xiàn)為“癡呆癥”的相對(duì)少見(jiàn)，但在老年患者人群中出現(xiàn)表現(xiàn)的可能較高，容易被誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)保持警惕。

病例分享

患者，73歲，女性，因過(guò)去兩天內(nèi)身體虛脫以及日常生活能力明顯受限入院。初步評(píng)估顯示，格拉斯哥昏迷評(píng)分為13分，無(wú)局灶性神經(jīng)病變，高血壓（165/78mmHg），脫水癥狀，發(fā)熱（38.7℃），右耳膿性滲出，耳鏡顯示右耳鼓膜呈不透明黃色。既往病史：高血壓、高膽固醇血癥但未接受藥物治療，飲食控制良好；2型糖尿病，使用二甲雙胍治療，用藥方案為1g，每日2次，HbA1c＜6%；癡呆診斷時(shí)間＜1年，精神科醫(yī)生處方唑吡坦、奧氮平和多奈哌齊予以治療，但幾乎無(wú)改善。

最初，醫(yī)生認(rèn)為患者精神狀態(tài)的改變可能與化膿性中耳炎引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）有關(guān)，患者住院接受靜脈注射抗生素和補(bǔ)液治療（由于虛脫，無(wú)法采用口服給藥）。住院期間，患者高鈉血癥和低鉀血癥得到緩解，但仍存在明顯的行為障礙，表現(xiàn)為冷漠（感染解除后幾乎沒(méi)有改善），語(yǔ)言能力下降，睡眠障礙（夜間失眠，白天過(guò)度睡眠）和空間障礙。

醫(yī)生向患者親屬詢(xún)問(wèn)了更詳細(xì)的精神病史，描述為＜12個(gè)月的認(rèn)知障礙，社會(huì)隔離度增加，喪失部分記憶，冷漠，自理能力下降，曾到精神病科就診，但藥物治療幾乎無(wú)改善。此外，在住院前的3周，“癡呆癥狀”出現(xiàn)快速進(jìn)展。

根據(jù)目前的治療效果、病史和行為障礙，醫(yī)生考慮患者可能為其他原因引起的快速進(jìn)展性癡呆，隨后進(jìn)行了進(jìn)一步檢查。生化和血液檢查顯示，大部分指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，但血清鈣升高（白蛋白校正總鈣13.5mg/dL），甲狀旁腺激素升高，為276.30pg/mL（12.00-88.00pg/mL），血清磷酸鹽降低，為2.1mg/dL（2.5-4.6mg/dL）。頭顱CT掃描，顯示輕度慢性缺血性微血管病性白質(zhì)腦病，心電圖、胸部X線(xiàn)均正常。

考慮到患者伴有高血鈣、低磷血癥和甲狀旁腺激素升高，醫(yī)生懷疑患者的“癡呆”癥狀，可能與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，于是對(duì)患者進(jìn)行了甲狀腺和甲狀旁腺超聲檢測(cè)（但由于條件有限，未進(jìn)行Sestamibi掃描）。結(jié)果顯示右側(cè)甲狀旁腺低回聲結(jié)節(jié)，可能與腺瘤有關(guān)。尿鈣升高（＞300mg/d）排除了家族性低鈣尿高鈣血癥，患者腎功能以及維生素D水平正常，排除了繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，最終確診患者患有原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)。

由于住院期間患者未出現(xiàn)與甲旁亢相關(guān)的其他癥狀（特別是胃腸道和骨骼癥狀），對(duì)于高鈣血癥的治療方案以補(bǔ)充鹽水為主。當(dāng)血管內(nèi)容量恢復(fù)，患者同時(shí)接受了髓袢利尿劑（速尿）和雙磷酸鹽（唑來(lái)膦酸）治療，直至手術(shù)。

術(shù)前最后一次隨訪(fǎng)，患者日常生活獨(dú)立性有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，血清鈣恢復(fù)正常（10.6mg/dL）。之后，患者接受了甲狀旁腺次全切手術(shù)，甲狀旁腺激素水平下降，并確認(rèn)沒(méi)有其他異常腺體存在。術(shù)后2周，患者狀況出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，認(rèn)知障礙出現(xiàn)恢復(fù)跡象，表現(xiàn)為對(duì)自己孫子孫女的照顧。

病例討論

本文報(bào)告了一例73歲女性，原發(fā)性甲旁亢表現(xiàn)為癡呆癥的典型病例，經(jīng)藥物治療（補(bǔ)液，使用髓袢利尿劑和雙膦酸鹽治療），病情得到改善，隨后患者接受了甲狀旁腺次全切手術(shù)，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)。

甲旁亢典型的4S表現(xiàn)包括腎結(jié)石、囊性纖維性骨炎、胃腸道癥狀以及精神癥狀。其中，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害可出現(xiàn)記憶力減退、情緒不穩(wěn)、個(gè)性改變、抑郁、嗜睡等癥狀，如無(wú)其他典型癥狀，可能被誤診為精神疾病延誤治療。

原發(fā)性甲旁亢導(dǎo)致的老年精神病癥狀較容易誤診，因此對(duì)于原發(fā)性甲旁亢的鑒別診斷，尤其對(duì)于近期發(fā)病的老年精神病患者（快速進(jìn)展性癡呆）非常重要，并且這種疾病的篩查相對(duì)容易，經(jīng)治療逆轉(zhuǎn)可能性很高。對(duì)于此類(lèi)患者來(lái)說(shuō)，常規(guī)的血清鈣水平、甲狀旁腺激素檢測(cè)具有重要的臨床價(jià)值。