產(chǎn)后抑郁癥是一種常見(jiàn)、致殘性、可治療的生育并發(fā)癥，對(duì)母親、嬰兒及其家庭均可造成沉重的影響。

任何針對(duì)產(chǎn)后婦女的診療場(chǎng)景中，均應(yīng)對(duì)女性的精神癥狀保持敏感；若存在心境低落或興趣缺失等抑郁核心癥狀，則應(yīng)開(kāi)展全面的精神科評(píng)估。

臨床醫(yī)師應(yīng)警惕那些提示潛在雙相障礙或產(chǎn)后精神病的癥狀，因?yàn)獒槍?duì)這些狀況的治療不同于一般的產(chǎn)后抑郁。

產(chǎn)后抑郁的治療視癥狀及功能受損的嚴(yán)重程度而定。輕度抑郁可通過(guò)社會(huì)心理策略加以干預(yù)，包括同伴支持或非指導(dǎo)資訊等；針對(duì)中度抑郁，建議采用心理治療；藥物治療（SSRIs通常為一線治療）推薦用于嚴(yán)重抑郁或非藥物治療應(yīng)答不佳者，以及傾向于使用藥物的患者。

大部分SSRIs在乳汁中的藥物水平不及母體的10%，母乳喂養(yǎng)對(duì)于健康足月兒而言總體是安全的。

產(chǎn)后抑郁（PostpartumDepression）是生育期最常見(jiàn)的精神并發(fā)癥之一。DonnaE.Stewart和SimoneVigod通過(guò)回顧相關(guān)文獻(xiàn)，針對(duì)產(chǎn)后抑郁的診斷、評(píng)估及治療等展開(kāi)了討論，并發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）。以下為主要內(nèi)容：

病例

患者為單身母親，28歲，3月前產(chǎn)下一子，目前存在嚴(yán)重的疲勞、興趣缺乏、易激惹、難以集中注意力、失眠、精力下降及哭泣，持續(xù)2個(gè)月。18歲及妊娠中期，患者曾出現(xiàn)類(lèi)似癥狀，均自發(fā)緩解?；颊卟o(wú)自殺傾向，癥狀也無(wú)精神病性特征，但自感難以應(yīng)對(duì)。

你有何建議？

討論

產(chǎn)后抑郁是一種具有致殘性但可治療的精神障礙，是生育最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。DSM-5中，產(chǎn)后抑郁被列入重性抑郁發(fā)作「圍產(chǎn)期發(fā)作，心境癥狀出現(xiàn)于妊娠期及分娩后4周內(nèi)」；然而，即便心境癥狀在分娩4周后出現(xiàn)，或并不完全滿足重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種抑郁同樣會(huì)造成損害，需要治療。事實(shí)上，在臨床實(shí)踐或臨床研究中，產(chǎn)后抑郁對(duì)癥狀出現(xiàn)時(shí)間的要求差異很大，包括分娩后4周內(nèi)，3個(gè)月內(nèi)，6個(gè)月內(nèi)，甚至12個(gè)月內(nèi)。

據(jù)估計(jì)，產(chǎn)后抑郁的患病率為6.5-12.9%，在中低收入國(guó)家可能更高。一些研究顯示，除了母親外，新晉父親在同一階段罹患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也有所升高，但另外一些研究并未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。產(chǎn)后抑郁的癥狀通常包括睡眠紊亂（在照顧嬰兒的基礎(chǔ)之上），焦慮，易激惹，感覺(jué)「被壓得喘不過(guò)氣」，以及關(guān)于嬰兒健康及喂養(yǎng)的強(qiáng)迫觀念等。自殺觀念及擔(dān)心傷害嬰兒的情況也時(shí)有報(bào)告。

產(chǎn)后抑郁的最強(qiáng)危險(xiǎn)因素為心境及焦慮問(wèn)題史，尤其值得注意的是妊娠期間未經(jīng)治療的抑郁和焦慮。盡管確切病理機(jī)制尚不明確，但對(duì)于易感個(gè)體而言，生育后生殖激素水平的急劇下降很可能與抑郁癥狀的發(fā)生及發(fā)展相關(guān)。除激素改變外，遺傳因素及社會(huì)因素同樣可能參與其中，社會(huì)因素包括社會(huì)支持水平低、婚姻狀況困難、涉及親密伴侶的暴力、既往被虐待及負(fù)性生活事件等。

產(chǎn)后抑郁的自然病程差異很大。一些患者可能在數(shù)周內(nèi)自行緩解，但也有大約20%的患者在產(chǎn)后一年仍存在抑郁癥狀，13%在產(chǎn)后2年仍存在癥狀；約40%的女性在隨后的妊娠或其他與妊娠無(wú)關(guān)的場(chǎng)景下將會(huì)復(fù)發(fā)。產(chǎn)后抑郁不僅會(huì)對(duì)母親造成顯著的痛苦及功能損害，還可升高婚內(nèi)沖突及母嬰接觸不良的風(fēng)險(xiǎn)，孩子情緒、社交及認(rèn)知發(fā)展受損的風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高；極端情況下還可能出現(xiàn)自殺或殺嬰事件。

篩查和診斷

產(chǎn)后抑郁最好的檢測(cè)手段尚存爭(zhēng)議。產(chǎn)后復(fù)診中，對(duì)患者的心境保持敏感并加以詢(xún)問(wèn)有助于發(fā)現(xiàn)個(gè)案。美國(guó)婦產(chǎn)醫(yī)師學(xué)院（ACOG）及美國(guó)兒科學(xué)會(huì)均推薦使用10條目愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）發(fā)現(xiàn)潛在患者。美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局建議分兩步評(píng)估，以降低假陽(yáng)性和假陰性率：

1、首先使用包含兩個(gè)條目的簡(jiǎn)易篩查工具：

（1）過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)，是否有抑郁或無(wú)望的感覺(jué)；

（2）過(guò)去的一個(gè)月內(nèi)，是否顯著缺乏參與活動(dòng)的興趣和樂(lè)趣。

2、若患者對(duì)上述兩個(gè)問(wèn)題中的至少一個(gè)給出陽(yáng)性回答，則使用更特異性的工具進(jìn)一步評(píng)估。

英國(guó)NICE指南則建議，針對(duì)所有產(chǎn)后女性詢(xún)問(wèn)上述第一步中的兩個(gè)問(wèn)題；在多種場(chǎng)景下，此舉普遍具有較高的敏感性（0.95;95%CI,0.88-0.99），而特異性較低（0.65;95%CI,0.56-0.74）；若受試者對(duì)兩個(gè)問(wèn)題均回答「否」，那么其抑郁的可能性很低。一旦受試者針對(duì)其中一個(gè)或兩個(gè)問(wèn)題的回答為陽(yáng)性，則進(jìn)一步使用EPDS或9條目患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）加以評(píng)估。量表測(cè)查得到陽(yáng)性結(jié)果后，應(yīng)對(duì)個(gè)體進(jìn)行全面的臨床晤談，以最終確診。

愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）每道題的得分為0/1/2/3分，部分題目為反向評(píng)分（3/2/1/0分）；總分≥10或第10題結(jié)果為陽(yáng)性者需進(jìn)一步評(píng)估。

對(duì)于疑診產(chǎn)后抑郁的女性，應(yīng)認(rèn)真采集病史，以明確診斷、確定共患精神障礙及管理相關(guān)軀體及社會(huì)心理問(wèn)題。約70%的新母親存在輕度的抑郁癥狀，民間稱(chēng)為「嬰兒憂郁」（babyblues），產(chǎn)后2-5天達(dá)到高峰，典型癥狀包括哭泣、悲傷、心境不穩(wěn)、易激惹和焦慮?！窧lues」并不顯著影響個(gè)體的功能，也不伴有精神病性特征。一般而言，這些癥狀在2周內(nèi)即可開(kāi)始自發(fā)緩解，但也有些個(gè)案遷延為產(chǎn)后抑郁。鑒別「babyblues」和產(chǎn)后抑郁有一定難度，可嘗試在多個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)心境及抑郁癥狀的嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)估。

采集病史的過(guò)程中，應(yīng)特別關(guān)注抑郁、產(chǎn)后精神病、雙相障礙的個(gè)人史或家族史，尤其是當(dāng)抑郁或雙相障礙與妊娠相關(guān)時(shí)。鑒于抑郁也可見(jiàn)于雙相障礙，故針對(duì)所有抑郁個(gè)體均應(yīng)詢(xún)問(wèn)，此前是否曾有連續(xù)4天及以上存在顯著超出基線水平的心境高漲/擴(kuò)張/易激惹、活動(dòng)增多、精力增加等，以至于將自身置于困境，或讓旁人認(rèn)為當(dāng)事人與平時(shí)不一樣。若得到陽(yáng)性回答，則需進(jìn)一步加以評(píng)估，因?yàn)閱斡每挂钟羲幙赡芗又仉p相障礙。產(chǎn)后抑郁共病焦慮及強(qiáng)迫癥狀較為常見(jiàn)，應(yīng)加以明確。

針對(duì)產(chǎn)后抑郁女性，還應(yīng)詢(xún)問(wèn)有關(guān)社會(huì)支持、物質(zhì)濫用及伴侶暴力等問(wèn)題。除精神檢查外，若懷疑產(chǎn)后抑郁存在軀體病因，體格檢查同樣需要進(jìn)行。如有需要，應(yīng)開(kāi)展相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，一般推薦檢查血紅蛋白及促甲狀腺激素（TSH）。應(yīng)直接詢(xún)問(wèn)患者是否存在傷害自己、嬰兒或其他人的想法，若為陽(yáng)性，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)診接受精神科評(píng)估，以保障安全。若患者已不能充分照顧自己或嬰兒，也應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診。

從診斷角度出發(fā)，產(chǎn)后精神病與原發(fā)精神病、躁狂發(fā)作或伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作均存在關(guān)聯(lián)。產(chǎn)后精神病一般開(kāi)始于分娩后的前幾天或前幾周，主要表現(xiàn)為妄想、幻覺(jué)、怪異行為、意識(shí)混亂或思維瓦解等，可能伴有心境低落或高漲；發(fā)病率為1-2/1000例出生，常為雙相障礙的表現(xiàn)。由于病情進(jìn)展迅速，且存在自殺及傷害嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后精神病屬于精神科急診，通常需要入院治療。

預(yù)防

妊娠期內(nèi)抑郁未經(jīng)治療者罹患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)為產(chǎn)前無(wú)抑郁癥狀者的7倍以上；因此，治療產(chǎn)前抑郁對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后抑郁具有重要意義。一項(xiàng)小規(guī)模觀察性研究中，78名受試者在孕早期（妊娠前3個(gè)月）被診斷為抑郁，其中一部分患者接受了藥物或心理治療，還有一些患者未接受治療；結(jié)果顯示，前一組患者罹患產(chǎn)后抑郁的比例為0，而后一組則高達(dá)92%。

針對(duì)納入閾下產(chǎn)后抑郁或存在產(chǎn)后抑郁高危因素者的20項(xiàng)研究的匯總分析顯示，相比于標(biāo)準(zhǔn)治療（宣傳頁(yè)、常規(guī)產(chǎn)前輔導(dǎo)班、常規(guī)產(chǎn)前及產(chǎn)后醫(yī)療），支持或心理治療（如家訪、來(lái)自同伴的電話支持、人際療法）可降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)（匯總RR0.78;95%CI,0.66-0.93），且在產(chǎn)后開(kāi)展較妊娠期開(kāi)展更為有效（產(chǎn)后，0.73;95%CI,0.59-0.90；妊娠期，0.96;95%CI,0.75-1.22）。

此外，盡管降低產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)有限，但健康營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律鍛煉及足夠睡眠仍值得推薦。

心理治療

產(chǎn)后抑郁癥的治療選擇應(yīng)視患者癥狀嚴(yán)重度及其功能狀態(tài)而定，如能否照料新生兒。輕中度癥狀通常無(wú)需轉(zhuǎn)診精神科即可處理，但如果患者對(duì)初始治療應(yīng)答不佳，或癥狀嚴(yán)重，尤其是存在傷害自己或他人的觀念、躁狂或精神病性癥狀時(shí)，則應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至精神科。

治療產(chǎn)后抑郁的阻礙包括病恥感、污名化，以及一些更實(shí)際的問(wèn)題，包括經(jīng)濟(jì)狀況不佳、難以轉(zhuǎn)運(yùn)、需要照料孩子及缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)或產(chǎn)科設(shè)置精神衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)、提供培訓(xùn)或多團(tuán)隊(duì)協(xié)作有助于解決上述問(wèn)題。

對(duì)于輕度抑郁患者，一些加強(qiáng)支持的社會(huì)心理干預(yù)，如同伴支持或非指導(dǎo)咨詢(xún)等可作為一線治療。一項(xiàng)針對(duì)5項(xiàng)臨床研究的薈萃分析顯示，相比于接受標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)后醫(yī)療護(hù)理方案的患者，接受社會(huì)心理干預(yù)者在產(chǎn)后1年時(shí)處于抑郁狀態(tài)的比例更低（RR0.61;95%CI,0.39-0.94）。

對(duì)于中度抑郁患者，以及對(duì)社會(huì)心理干預(yù)應(yīng)答不佳的輕度抑郁患者，推薦采用正式的心理治療，著眼于生育這一過(guò)程所帶來(lái)的挑戰(zhàn)。大部分研究探討的是限定時(shí)間的結(jié)構(gòu)化心理治療，如認(rèn)知心理治療及人際治療，團(tuán)體或個(gè)體形式均可，為期12-16周。認(rèn)知行為治療聚焦于改變適應(yīng)不良的思維模式和/或行為，以促成情緒狀態(tài)的積極變化。人際治療則將心境與人際關(guān)系及生活事件聯(lián)系在一起，致力于改善人際關(guān)系，以促成患者從少女到為人母親的轉(zhuǎn)變。

一項(xiàng)匯總6項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述提示，認(rèn)知行為治療或人際治療的緩解率顯著高于常規(guī)治療，且兩種心理治療的效應(yīng)值相當(dāng)；另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述則顯示，網(wǎng)絡(luò)社會(huì)心理干預(yù)針對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的獲益與面對(duì)面治療相仿。

藥物治療

若單獨(dú)采用心理治療未能緩解癥狀，或癥狀嚴(yán)重需要快速治療，或患者本人傾向于用藥時(shí)，推薦開(kāi)展抗抑郁藥治療。一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)綜述顯示，SSRIs治療產(chǎn)后抑郁癥的應(yīng)答率及緩解率均顯著高于安慰劑。目前尚缺乏比較藥物聯(lián)合心理治療和單用藥物治療的研究；在非產(chǎn)后人群中，聯(lián)合治療可能在功能轉(zhuǎn)歸方面帶來(lái)獲益。

大部分SSRIs可通過(guò)乳汁分泌，但其劑量低于母體的10%；對(duì)于接受母乳喂養(yǎng)的健康足月兒而言，此類(lèi)藥物一般可以與哺乳兼容。盡管有關(guān)后代長(zhǎng)期發(fā)育的數(shù)據(jù)較為缺乏，但在大部分情況下，無(wú)需勸阻正在服用抗抑郁藥的母親哺乳。然而，若母親在哺乳過(guò)程中存在困難，或缺乏睡眠已成為抑郁癥狀的持續(xù)因，臨床醫(yī)師也應(yīng)支持患者不再哺乳的選擇。

盡管SSRIs在經(jīng)由乳汁分泌方面存在一些差異，但考慮到抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，通常不建議因哺乳更換抗抑郁藥。針對(duì)新發(fā)產(chǎn)后抑郁患者，通常推薦使用舍曲林作為一線治療，因?yàn)樵撍庍M(jìn)入乳汁的量很小。鑒于已有超過(guò)50例個(gè)案報(bào)告稱(chēng)，使用氟西汀或西酞普蘭哺乳時(shí)對(duì)新生兒幾無(wú)副作用，上述藥物也應(yīng)作為一線選擇。SNRIs和米氮平常用于SSRIs無(wú)效或患者既往對(duì)這些藥物產(chǎn)生積極應(yīng)答時(shí)；現(xiàn)有證據(jù)提示，這些藥物進(jìn)入乳汁的量同樣很小。然而，目前針對(duì)哺乳期婦女使用上述藥物的個(gè)案數(shù)少于50例，其安全性證據(jù)仍有限。既往有使用安非他酮時(shí)嬰兒發(fā)生驚厥的個(gè)案報(bào)告，故宜考慮選用其他抗抑郁藥（包括上述藥物）。一些更新的抗抑郁藥的哺乳安全性證據(jù)仍有限，故僅應(yīng)在其他藥物不可用或無(wú)效時(shí)使用。

考慮到潛在副作用，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）很少用于產(chǎn)后抑郁癥患者。由于進(jìn)入乳汁的藥物劑量相對(duì)較高，且存在包括心臟風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的其他顧慮，一般避免針對(duì)產(chǎn)后抑郁患者使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥；此外，多塞平尚有發(fā)生嬰兒呼吸抑制、吸吮不足、肌張力低下及嘔吐的個(gè)案報(bào)告。

盡管目前尚缺乏有關(guān)產(chǎn)后抑郁治療時(shí)長(zhǎng)的數(shù)據(jù)，但一般建議為降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，抗抑郁藥治療應(yīng)維持6個(gè)月至1年，隨后逐漸減停。對(duì)于有抑郁復(fù)發(fā)史的患者，維持治療可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。

嚴(yán)重產(chǎn)后抑郁癥患者可能需要使用抗抑郁藥之外的其他藥物。針對(duì)嚴(yán)重焦慮和/或失眠，可臨時(shí)使用苯二氮?類(lèi)藥物，直至SSRIs類(lèi)藥物起效。伴有精神病性特征的抑郁患者可能需要聯(lián)用抗精神病藥。若患者對(duì)藥物治療應(yīng)答不佳，或存在活躍的自殺企圖及精神病性癥狀，可能需要住院和/或接受軀體物理治療（如電休克）。

其他治療

對(duì)于部分患者而言，激素水平的波動(dòng)可能是觸發(fā)產(chǎn)后抑郁的原因，有研究探討了激素防治產(chǎn)后抑郁的效果。一項(xiàng)小規(guī)模研究顯示，雌激素透皮貼劑或可減少產(chǎn)后抑郁癥狀，但仍需進(jìn)一步研究；另一項(xiàng)研究中，一種合成孕激素可升高產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。

一項(xiàng)納入14名產(chǎn)后抑郁患者的小規(guī)模隨機(jī)研究顯示，相比于偽刺激，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著減輕產(chǎn)后抑郁，但同樣需要進(jìn)一步驗(yàn)證。一些補(bǔ)充和替代治療，包括Ω-3脂肪酸、葉酸、S-腺苷甲硫氨酸、圣約翰草、光照治療、鍛煉、按摩、針灸均曾用于治療產(chǎn)后抑郁，但療效尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。

尚不確定的領(lǐng)域

以下問(wèn)題仍有待進(jìn)一步探索：

人們?nèi)孕韪嘤嘘P(guān)產(chǎn)后抑郁遺傳因素的證據(jù)。

相比于針對(duì)性尋找患者的策略，開(kāi)展廣泛篩查的利弊仍有待澄清。

盡管目前的證據(jù)尚可令人放心，但各種抗抑郁藥進(jìn)入乳汁后究竟有何潛在副作用，仍需進(jìn)一步明確。

暴露于各種產(chǎn)后抑郁治療策略的孩子及家庭的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸需進(jìn)一步研究。

單純治療母親的抑郁或許并不足以改善母嬰關(guān)系；針對(duì)母嬰兩人、夫妻或家庭的治療是否更為有效，同樣是未知數(shù)。

結(jié)論及推薦

未經(jīng)治療的產(chǎn)后抑郁對(duì)母親、嬰兒及家人的健康均可造成影響。妊娠期女性應(yīng)獲取有關(guān)產(chǎn)后抑郁征象、癥狀及其影響的信息。每次與患者接觸時(shí)，圍產(chǎn)期醫(yī)療護(hù)理均應(yīng)將情緒和焦慮狀況納入詢(xún)問(wèn)的范圍，此過(guò)程可借助簡(jiǎn)易篩查工具。若明確診斷產(chǎn)后抑郁，應(yīng)告知患者所有的治療選擇。具體治療手段應(yīng)視病史、癥狀嚴(yán)重度、對(duì)功能的影響、患者個(gè)人喜好、專(zhuān)家意見(jiàn)及資源而定。

本文開(kāi)頭的患者存在未經(jīng)治療的抑郁病史，且符合DSM-5圍產(chǎn)期抑郁癥發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者并無(wú)自殺傾向及精神病性癥狀，抑郁嚴(yán)重度為中度?？烧J(rèn)真采集病史，評(píng)估既往精神癥狀、社會(huì)支持、與親密配偶的關(guān)系及其他生活應(yīng)激源，并檢查血紅蛋白水平及甲狀腺功能?？山o予患者同伴支持，同時(shí)也應(yīng)采用正式的心理治療，如人際療法或認(rèn)知行為治療，個(gè)人、團(tuán)體及線上形式均可。

若上述治療未能奏效，或患者本人傾向于藥物治療，則可考慮使用與哺乳不沖突的抗抑郁藥?？紤]到較好的哺乳安全性，一般推薦使用舍曲林，以50mg/d起始，1周后評(píng)估副作用及自殺風(fēng)險(xiǎn)；若有必要，每2周加量50mg，日高量200mg，直至實(shí)現(xiàn)完全緩解。此后，藥物治療應(yīng)持續(xù)至少6-12個(gè)月，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。建議患者在癥狀重現(xiàn)時(shí)尋求醫(yī)療幫助。