隨著二胎政策的放開，很多女性抑郁癥患者面臨著服藥的決擇，既想控制住抑郁癥狀，又怕引起胎兒畸形或傷害。關(guān)于孕期用藥，以下是幾點(diǎn)建議：

一、妊娠前2周

妊娠前2周內(nèi)服有害藥物，可致卵子死亡，但不致畸。妊娠前2周內(nèi)服三環(huán)抗抑郁藥（TCAs）、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林或氟伏沙明，不增加胎兒死亡率。

二、妊娠頭3個(gè)月

2.1致畸

2.1.1基礎(chǔ)致畸率：妊娠婦女即使不服藥，也有2%～4%的嬰兒重性畸形。如連輕微畸形也算在內(nèi)，則高達(dá)7%～10%。服藥組重性致畸率如在2%～4%以內(nèi)，則認(rèn)為該藥無致畸效應(yīng)。

2.1.2安全分類：按照妊娠期服藥安全性，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）將藥物分為5類：A類是人類對(duì)照研究顯示無危險(xiǎn)性；B類是人類無危險(xiǎn)性證據(jù)（即人類資料無危險(xiǎn)，但動(dòng)物資料陽性，或只是動(dòng)物資料無危險(xiǎn)性）；C類是危險(xiǎn)性不能被排除（即缺乏人類資料，動(dòng)物研究陽性或缺乏）；D類是有危險(xiǎn)性證據(jù)（人類資料顯示有危險(xiǎn)性，益處可能大于危險(xiǎn)性）；X類是妊娠期禁用該藥（人類和動(dòng)物資料均為陽性）。

2.1.3藥物安全性妊娠：頭3個(gè)月內(nèi)胎兒器官正在形成，此間服藥可能引起胎兒器官畸形。大規(guī)模研究證明，胎兒暴露TCAs、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、文拉法辛、米氮平、安非他酮、曲唑酮或萘法唑酮不增加重性致畸率。在5-羥色胺（5-HT）回收抑制劑（SRIs）與TCAs之間，致畸率也無顯著差異。

盡管最近資料表明，妊娠婦女服選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRIs），胎兒致畸率中度增加，但FDA仍將抗抑郁藥歸為C類妊娠藥物（除帕羅西汀外）而帕羅西汀則由C類改為D類，因?yàn)槿焉镱^3個(gè)月服帕羅西汀增加心臟畸形率。

非SSRIs類：安非他酮。2006年6月制造商登記了621例妊娠頭3個(gè)月婦女服安非他酮，心臟缺損率比其他抗抑郁藥高。

2.2流產(chǎn)

2.2.1定義：妊娠不足28周（7個(gè)月），胎兒體質(zhì)量不足1000g而終止妊娠者，稱為流產(chǎn)。妊娠12周（3個(gè)月）以前流產(chǎn)者稱為早期流產(chǎn)，早期流產(chǎn)是先子宮流血，血塊刺激子宮收縮，導(dǎo)致腹痛；妊娠12周（3個(gè)月）至28周（7個(gè)月）流產(chǎn)者稱為晚期流產(chǎn)，晚期流產(chǎn)是先腹痛，然后胎盤剝離，導(dǎo)致陰道流血。

2.2.2效應(yīng)：抗抑郁藥引起的流產(chǎn)率為12.4%，比基礎(chǔ)流產(chǎn)率（8.7%）高3.7%，相對(duì)危險(xiǎn)性為1.45，不同抗抑郁藥之間并無顯著差異。妊娠頭3個(gè)月暴露安非他酮的流產(chǎn)率也較高，因方法學(xué)限制，不能得出明確結(jié)論。

三、妊娠7～9個(gè)月

2004年10月FDA警告，妊娠期服SRI和文拉法辛，可引起早產(chǎn)、出生體質(zhì)量減輕、新生兒中毒和持續(xù)肺高壓。FDA和加拿大衛(wèi)生部已警告，妊娠7～9個(gè)月服SSRIs，生出的新生兒有撤藥綜合征可能性。

3.1早產(chǎn)及其相關(guān)問題：早產(chǎn)是指妊娠28周（7個(gè)月）～37周（9個(gè)月）分娩，新生兒出生體質(zhì)量為1000～2499g。胎齡越小，體質(zhì)量越輕，各器官發(fā)育越不成熟，死亡率越高。

多數(shù)研究表明，妊娠婦女服SRI增加早產(chǎn)率。例如，Djulus等給104例妊娠婦女服米氮平，發(fā)現(xiàn)米氮平組的早產(chǎn)率（10%）比正常對(duì)照組（2%）為高（P=0.04）。

3.2行為綜合征：新生兒行為綜合征包括新生兒撤藥綜合征和中毒綜合征，臨床上，二者交叉重合，難以區(qū)分，統(tǒng)診斷為行為綜合征。輕者不處理，重者支持治療，2周內(nèi)消退。

3.2.1撤藥綜合征妊娠后期服SSRIs，30%的新生兒有撤藥綜合征，而妊娠早期服SSRIs，僅6%～9%的新生兒有撤藥綜合征。撤藥綜合征表現(xiàn)與藥理效應(yīng)相反，主要為過度喚醒癥狀（一過性極度煩躁不安、激惹、過度哭鬧、睡眠困難和心動(dòng)過速）。當(dāng)氯硝西泮聯(lián)合帕羅西汀時(shí)，反而加重撤藥綜合征。

3.2.2中毒綜合征妊娠7～9個(gè)月服SRIs，中毒表現(xiàn)與藥理效應(yīng)一致，包括錐體外系癥狀（震顫、痙攣和肌張力增高）、呼吸窘迫、進(jìn)食時(shí)紫紺、黃疸和低血糖。妊娠期服氯米帕明或文拉法辛，偶見新生兒癲疒間發(fā)作；服TCAs，偶見新生兒麻痹性腸梗阻和尿潴留，都看作是中毒癥狀。有關(guān)臍帶血藥濃度/母體血藥濃度的比值，氟西汀比舍曲林和帕羅西汀高；分娩后頭2天嬰兒的氟西汀和去甲氟西汀血濃度比帕羅西汀或舍曲林高。提示氟西汀比舍曲林和帕羅西汀更易感中毒綜合征。氟西汀比舍曲林和帕羅西汀的半衰期長，故氟西汀比舍曲林和帕羅西汀不易感撤藥綜合征。

3.3持續(xù)肺高壓

3.3.1機(jī)率肺高壓定義為肺動(dòng)脈壓靜息時(shí)＞25mmHg，活動(dòng)時(shí)＞30mmHg，普通美國嬰兒的肺高壓率為1‰～2‰，妊娠婦女服抗抑郁藥，生出的嬰兒肺高壓率為5‰～10‰，是普通嬰兒的5倍，持續(xù)肺高壓導(dǎo)致血氧不足，可危及生命。

fontface="宋體">～9%的新生兒有撤藥綜合征。撤藥綜合征表現(xiàn)與藥理效應(yīng)相反，主要為過度喚醒癥狀（一過性極度煩躁不安、激惹、過度哭鬧、睡眠困難和心動(dòng)過速）。當(dāng)氯硝西泮聯(lián)合帕羅西汀時(shí)，反而加重撤藥綜合征。

4抑郁的對(duì)策

4.1妊娠前輕性抑郁妊娠前輕性抑郁可用人際心理治療或認(rèn)知行為治療，以促進(jìn)抗抑郁藥逐漸減量，停藥后再妊娠。但應(yīng)告訴患者，停藥會(huì)增加復(fù)燃率，復(fù)燃可引起抑郁慢性化或反復(fù)發(fā)作，甚至發(fā)展為難治性抑郁。

4.2妊娠前反復(fù)發(fā)作性抑郁癥或難治性抑郁癥：Howard等病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，分娩前1年患抑郁癥，后來嬰兒突然死亡綜合征發(fā)生率增加。故抑郁癥緩解至少1年后，才考慮妊娠。妊娠期如不服抗抑郁藥，抑郁復(fù)燃率75%，如服抗抑郁藥，抑郁復(fù)燃率26%，即不服藥是服藥抑郁復(fù)燃率的3倍，而妊娠期發(fā)抑郁，后來嬰兒突然死亡綜合征的率也增加，故反復(fù)發(fā)作性抑郁癥或難治性抑郁癥婦女即使抑郁緩解1年后妊娠，仍要維持服抗抑郁藥。

妊娠用藥注意：①安全：可換成對(duì)生殖較安全的藥物（如氟西汀和TCAs）。如果該患者只對(duì)生殖安全有限的藥物（如文拉法辛和安非他酮）有效，則只能予以維持，以免復(fù)燃；②單用：盡可能不聯(lián)合用藥，如既抑郁又失眠，可選一種鎮(zhèn)靜性TCAs，而不是SSRIs聯(lián)合曲唑酮或苯二氮卓類藥物；③增量：妊娠時(shí)血漿體積增加，肝腎功能增強(qiáng)，TCAs血濃度降至妊娠前的65%，故此時(shí)應(yīng)增量而不是減量。同理，SSRIs也應(yīng)增量而不是減量。但在臨床上，只要無病情波動(dòng)，醫(yī)生不會(huì)主動(dòng)增量。

4.3妊娠抑郁：又稱產(chǎn)前抑郁，如不有效治療，可損害產(chǎn)前護(hù)理，增加產(chǎn)科并發(fā)癥危險(xiǎn)性，惡化產(chǎn)后自我服藥和物質(zhì)濫用，損害母親-嬰兒的心理聯(lián)結(jié)。損害孩子的認(rèn)知和語言發(fā)育。

妊娠抑郁可先用人際心理治療或認(rèn)知行為治療，無效則改用抗抑郁藥治療，常選SSRIs和SNRIs，其中舍曲林在妊娠和哺乳期有相當(dāng)好的安全記錄，可優(yōu)先選用；TCAs雖很有效，但不良反應(yīng)多，應(yīng)限用；動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）限制胎兒生長，故只能臨近分娩時(shí)使用。

4.4產(chǎn)前停藥：有人支持，產(chǎn)前幾天或幾周停用抗抑郁藥，使新生兒中毒危險(xiǎn)性降至最低。也有人反對(duì)，說產(chǎn)前停藥導(dǎo)致75%的反復(fù)發(fā)作性抑郁癥復(fù)燃，而產(chǎn)前不停藥的新生兒中毒率很低。喻東山認(rèn)為，產(chǎn)前2周可適當(dāng)減藥，以衰減新生兒的撤藥或中毒綜合征，一旦有復(fù)燃跡象，就恢復(fù)原量。

綜上所述，抗抑郁藥當(dāng)中，帕羅西汀屬于D類致畸風(fēng)險(xiǎn)藥物較危險(xiǎn)，安非他酮、巴普替林屬于B類較安全，但安非他酮的流產(chǎn)率較高，其他屬于C類相對(duì)安全。