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關(guān)于住院患者自殺風(fēng)險評估與干預(yù)的經(jīng)驗

2018-09-21 來源:精神科護(hù)理  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:阻止談?wù)撟詺⑹呛芪kU的方法:我們醫(yī)護(hù)人員有時候會認(rèn)為談?wù)撟詺⒕偷扔跁偈棺詺⑿袨榈陌l(fā)生,其實不是這樣的,當(dāng)然詢問是有技巧的

在探討關(guān)于自殺的識別和預(yù)防這個問題時,我想和大家分享我的幾個臨床經(jīng)驗。

我2002年參加工作,完成兩年的臨床輪轉(zhuǎn)后,2004年來到精神科工作至今。在十幾年的臨床工作中,親自經(jīng)歷的存在自殺行為并且自殺成功的患者有2例,其中一例是在我輪轉(zhuǎn)外科的時候,另一例則是十年前的精神科。至于自殺未遂的個案就會多很多了。對于這些自殺的個案,除了充滿了惋惜,也曾經(jīng)一度自責(zé),我花了一些時間去思考和總結(jié)每一個個案,思考---“是什么原因讓他們不愿繼續(xù)生活?”總結(jié)—“怎樣有效防范自殺事件”。

還記得2002年才上班時,我努力工作認(rèn)真學(xué)習(xí),想要證明自己五年的大學(xué)不是白讀的。印象很深刻是在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的時候:有一次我按照醫(yī)囑去發(fā)藥,有一位大約40歲出頭的女性,她和一般人不一樣,她一個人住院,很健談,我經(jīng)常路過病房,就會看到她和臨床的病友積極交談,她打扮很精致,似乎生怕得到不好的他人評價。每次發(fā)藥給她,她都會問我一句:“哪顆藥是幫助睡覺的?”我很自豪地從一堆大大小小的藥丸中幫她把氯硝安定給挑出來,我告訴她:“就是這個。”我很年輕,沒有經(jīng)驗,我想我的積極行為一定會讓病人感到我業(yè)務(wù)熟練,對我產(chǎn)生信任感---而這對一個初出茅廬的新人來說是很重要的。我沒有想過她的問題有什么不對,更不會懷疑自己的行為有什么不妥。中午,我恰好得空和護(hù)士長在一起吃飯,我無意間說到這個事情,護(hù)士長立即很嚴(yán)肅地說:“不對,有問題!”我愣了一下,心也跟著砰砰跳起來。“莫非我做錯了什么?”我心里更加緊張不安。護(hù)士長放下正在吃的飯,迅速走到了患者床旁,拉開患者的床頭柜一看,一小瓶的氯硝安定已經(jīng)積聚起來了。我看到這一切,背心一陣寒意襲來,我除了驚呼護(hù)士長的敏感性之外,也在為自己的僥幸而不能平靜。后來我得知,這個患者大約在半個月之前經(jīng)歷了先生的車禍死亡事件,在重大創(chuàng)傷的面前,她絕望了。雖然她表面微笑,但她的內(nèi)心并非如此的。我那一刻我告訴自己

希波克拉底說的一點沒錯:

“知道什么樣的人患病比知道一個人患了什么病更重要。”

從那以后,我變得更加謹(jǐn)慎,也更愿意去了解患者背后的故事。我細(xì)心聆聽患者說的每一句話,也更加注意患者“話里的話”,事實就是話里的話比文字語言本身更有意義。

以上是個自殺未遂的個案。再跟大家分享一個自殺成功的個案。

那也是我輪轉(zhuǎn)的時候,我在外科工作,早晨術(shù)前病人的術(shù)前準(zhǔn)備壓得我沒有閑暇去關(guān)注更多的患者。在天蒙蒙亮的時候,我聽到某床的陪護(hù)來告訴我,她的病人不見了,我讓她去找,在我交完班的時候,我聽說人找到了,但是墜樓了。我很震驚,那個病人我并不熟悉,只是后來我從家屬那里聽說了關(guān)于她的故事:這是一個大約35歲左右的女教師,患的晚期腫瘤,手術(shù)治療已經(jīng)沒有可能,家屬說到墜樓前一天下午來看望她,和她一起打撲克,她精神很不集中,經(jīng)常出錯牌,她曾經(jīng)邊出牌邊對家屬說:“生死就那么回事兒,有時候想一下,從窗戶跳下去就沒有煩惱和痛苦了!”家屬說:“你一天胡思亂想什么?”患者于是笑了笑,回答:“開玩笑的!”當(dāng)我后來具備更多心理學(xué)專業(yè)知識的時候,我重新咀嚼過這段話,我發(fā)現(xiàn)這里面是有很多信息值得關(guān)注的:

1、腫瘤病人的自殺風(fēng)險很高,尤其是在確診初期和疾病的終末期。

2、病前個性追求完美的人更加容易認(rèn)知僵化而沖動自殺,所以醫(yī)生護(hù)士要知道自己接觸的患者中,哪些人具備這樣的人格特點。

3、阻止談?wù)撟詺⑹呛芪kU的方法:我們醫(yī)護(hù)人員有時候會認(rèn)為談?wù)撟詺⒕偷扔跁偈棺詺⑿袨榈陌l(fā)生,其實不是這樣的,當(dāng)然詢問是有技巧的,例如:“您是否覺得自己情緒很糟糕,有時候甚至?xí)氲缴蝗缢溃?rdquo;“您是否覺得自己拖累了家人,會深深地自責(zé)甚至想結(jié)束自己的生命?”等等,我們?nèi)绻乇苷務(wù)撟詺⒌脑掝},并不代表患者不會去思考自殺的問題,所以最好的辦法就是和他討論這個話題,并且了解他們真正的想法。

4、對于治療效果不佳的患者,醫(yī)護(hù)人員更需要關(guān)注他們的心理問題:每個病人到醫(yī)院來都是“求生”的本能,如果醫(yī)療感覺到束手無策,醫(yī)護(hù)人員會無意識地傳遞給患者一些無奈的信息,這會讓患者的絕望感加強,所以醫(yī)生護(hù)士要準(zhǔn)確且正確地告知患者情況,同時也要注意保持患者的信心。

5、“自殺是不可預(yù)見的”觀念是否正確的問題:很多老師都會認(rèn)為如果一個人想要去結(jié)束生命,那么我們是沒有辦法防范的,但是并非如此,從我對自殺死亡以及自殺未遂患者的分析,自殺患者在采取自殺行為之前,都會透露出很多信息,那是本能的求救信號,而醫(yī)生護(hù)士需要去敏感地覺察到這部分信息,并積極處理,才能有效防范自殺不良事件的發(fā)生。

自殺未遂和自殺身亡的案例我都分享了一個,這件事情其實對醫(yī)護(hù)人員來說是非常挫敗的體驗,因為畢竟救死扶傷是我們的誓言,治病救人是我們的責(zé)任。

誠然,患者是否有自殺傾向,確實是令每位醫(yī)生感到棘手的最常見問題。自殺觀念在醫(yī)療機構(gòu)中頻繁出現(xiàn)且無所不在,識別自殺企圖給醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)。與自殺意念相比,自殺死亡是一個小概率事件,許多受關(guān)注的危險因素,沒有一個能對自殺有高預(yù)測率。作為一種低基礎(chǔ)概率現(xiàn)象,自殺風(fēng)險篩查結(jié)果呈高假陽性率,相對于識別即將實施自殺的患者,人口學(xué)危險因素更有助于識別存在潛在的自殺風(fēng)險的患者。

盡管幾十年來,數(shù)以百計的研究詳細(xì)描述了自殺與很多流行病學(xué)因素相關(guān),但仍然缺乏有效的篩查模式。許多軀體疾病伴隨著不斷增高的自殺未遂,例如加拿大的一項研究顯示癌癥患者、慢性肺源性疾病患者實施自殺死亡的比值比增高,但是即使是這些數(shù)據(jù),也無法用于預(yù)測自殺,因為自殺是個高度個人化的問題。而目前自殺領(lǐng)域的研究已經(jīng)從對個體自殺風(fēng)險的預(yù)測轉(zhuǎn)向?qū)μ囟ㄈ后w自殺風(fēng)險評估的具有現(xiàn)實意義的研究。

有專家認(rèn)為軀體疾病本身很少是引起自殺的決定性因素。多種因素共存有助于我們更好理解,而自殺行為本身也是一種多因素所致的行為。美國自殺學(xué)研究之父Shneidman給自殺想象定義了一個立體化的模型:心煩意亂、疼痛(對特定事件的先天和后天易感性)、壓力(對特定事件的先天和后天易感性)。Moscickis的模型則是認(rèn)為近期生活事件是自殺的“直接危險因素”,它往往揭開了原本潛伏的自殺素質(zhì)。根據(jù)上述模型,認(rèn)為在評估軀體疾病自殺者甚至是一切自殺者時,都要考慮性格、氣質(zhì)和經(jīng)歷是否促進(jìn)自殺。

Mann(1998)在自殺行為的素質(zhì)-應(yīng)激模型中提到了自殺素質(zhì)組成包括:基因易感性、早年生活經(jīng)歷、慢性軀體疾病、慢性物質(zhì)濫用等,他認(rèn)為自殺者原本已具備素質(zhì)易感性,在此基礎(chǔ)上疊加的應(yīng)激會導(dǎo)致自殺行為。

在我們臨床中常見的自殺行為,如果細(xì)細(xì)地分類,也可以根據(jù)他們不同的情緒狀態(tài)、動機和結(jié)局分為以下幾種:

1.真正的自殺行為,表現(xiàn)為重度憂郁和絕望;期望從情緒的痛苦中得到解脫;是自殺死亡的最高危險等級,有細(xì)致的自殺計劃,救活幾率很低。

2.懲罰性暴怒,特征為沖動、報復(fù)和毀滅一切,看不到其他的選擇。

3.偽自殺姿態(tài),經(jīng)常反復(fù),與強烈的依賴需要有關(guān),似乎是一種溝通的方式,用來引起對自己重要人物的反應(yīng)。

4.自殘,為了緩解焦慮,是一種“間接的自我毀滅行為”。

綜上四種,我們發(fā)現(xiàn),只有第一種類型的人真正想死,但是這四種類型中的任何一種都足以致命。

早先有一項關(guān)于軀體疾病患者的人格因素與自殺的研究,研究發(fā)現(xiàn)自殺患者具有一種“依賴-不滿”的行為模式。在對軀體疾病患者的研究中發(fā)現(xiàn)看似理性的自殺很少見,自殺的行為往往與適應(yīng)不良的情緒反應(yīng)有關(guān)。一項針對癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn),希望加速死亡的晚期癌癥患者思維中的無望感是一種消極的認(rèn)知方式,而不是患者對預(yù)后差的判斷。因此,患者希望加速死亡不是因為他們所患的疾病,而是長期的悲觀所致。

自殺,經(jīng)常是對喪失的一種反應(yīng),無論這種喪失是真實的還是想象的。為了更好地評估自殺觀念或自殺行為,醫(yī)生護(hù)士必須詢問患者近期或預(yù)期的喪失以及病人對既往的喪失的應(yīng)對策略。也許可以發(fā)現(xiàn)病人存在各種幻想,例如關(guān)于報復(fù)、懲罰、從喪失的痛苦中解脫,以及與死去的愛人再團(tuán)聚等?;颊叩淖灾鞒潭群蛯ν獠壳楦兄С值囊蕾嚦潭瓤梢苑从吵鲂睦眄g性程度。在醫(yī)療機構(gòu)中,喪失的可能是自己的一部分,既可以是有形的,如器官、肢體、性能力等,也可以是無形的,如年輕的感覺、健康或不可戰(zhàn)勝的感覺。有學(xué)者認(rèn)為只有重新獲得失去的東西、接受了這種喪失或用新的東西替之,想自殺的患者才能安全。

怎么管理住院病人,降低自殺的風(fēng)險呢?

對于患者來說,全面的評估是最重要的,一位經(jīng)過訓(xùn)練的具備心理學(xué)知識的評估者是能夠有效評估患者心理問題的重要保證。

譫妄、精神病、人格障礙、中毒、物質(zhì)濫用、戒斷癥狀等各種不同情況的共同特點是沖動,戒斷,尤其是酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥的戒斷常表現(xiàn)為致命的沖動綜合征,所以要積極處理。要確保環(huán)境安全,還要控制出口。在綜合醫(yī)院,要防止患者接近開放的樓梯間、屋頂和陽臺,所有的窗戶都要確保安全(Berger1995)。

在我們綜合科的住院患者,如果評估到患者有較高的自殺風(fēng)險,與患者家屬的直接溝通以及簽署必要的溝通書是非常重要的事情,醫(yī)療機構(gòu)的首要任務(wù)是確?;颊叩陌踩绻颊邲]有轉(zhuǎn)往更安全的治療機構(gòu)之前,必須創(chuàng)造和維持一個安全的環(huán)境,任何有可能被患者用來自傷自殺的物品都必須清除。例如可以取下來的球鞋鞋帶、可折疊的淋浴噴頭、窗簾桿甚至是水龍頭,都可能成為患者自殺的工具。

當(dāng)然,要準(zhǔn)確地評估患者的自殺風(fēng)險,最最關(guān)鍵的一點是良好的醫(yī)患關(guān)系。自殺話題是一個相對比較私密的話題,如果患者對你沒有信任,他也不會和你談關(guān)于自殺的問題。所以,建立好關(guān)系是準(zhǔn)確評估患者是否存在自殺觀念的第一步,如果有好的醫(yī)患關(guān)系,那么干預(yù)的部分也是患者對你的信任和依賴在起作用的部分了。

另外,醫(yī)生護(hù)士在臨床工作中要變得對人感興趣而不只是對病感興趣:每個病人都是帶著自己的故事來的,他們生病的是軀體,但是疾病的發(fā)生發(fā)展往往是緩慢的,而這個緩慢的過程,她的人格、情緒、認(rèn)知等都在促使最終結(jié)果的發(fā)生。而生病以后,對家庭來說也是一個重大的應(yīng)激,這個家庭的功能如果不良,勢必會加重患者的疾病,當(dāng)然也包括情緒問題,也可能導(dǎo)致最終的不良后果。

此外,還要洞悉患者的異常情況:例如頻繁的外傷,持續(xù)的睡眠問題,孤獨沒有社會連接的患者、既往有過精神疾病的患者、家族中有過精神疾病的家族史的患者、有藥物濫用的患者、有酒依賴的患者、近期內(nèi)有重大創(chuàng)傷事件的患者、家庭支持匱乏的患者等。這些都將是自殺的高?;颊撸枰鹚腥藢颊咦詺L(fēng)險的重視。

綜上,希望對大家的臨床工作有所幫助,也歡迎更多的老師一起分享臨床寶貴的經(jīng)驗,幫助我們不斷地積累經(jīng)驗,有效防范患者的自殺問題。

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