最近連續(xù)接觸了幾個病例，對精神疾病治療的復雜性有了一些領悟。

這幾個病例，有的很快治好；也有的波動反復，或遲遲不見效。我反復思考，覺得可以用“治療窗”這個概念來解釋。

（一）

從現(xiàn)有醫(yī)學實踐看，精神疾病藥物的有效性是顯而易見的。這好比拉一下燈繩，“咔嗒”一聲，燈就亮了——吃藥就相當于拉下開關，只要藥物到位，患者的癥狀自然就能緩解。

當然，這需要一系列前提條件。比如，燈要亮，必須有電，且線路是通暢的；同理，對患者來說，藥要起效，首先藥物要對癥，其次患者要按醫(yī)囑吃藥。

但現(xiàn)實總比理論復雜得多。據(jù)我觀察，單一的精神疾病并不難治。比如說，單相抑郁癥，即使到了重度，也可按圖索驥，用上一兩種抗抑郁藥（多在ssris系列中選擇），大約6到8周內癥狀就能緩解；即使運氣實在糟糕，換上一兩次藥總能見效。然后維持治療幾個月，或可臨床治愈，進入減藥階段。

比較難治的是雙相。雙相之所以難治，首先在于確診困難。

雙相在發(fā)作之前，大多表現(xiàn)為單相抑郁，患者很少有躁狂或輕躁狂發(fā)作的體驗。很多患者往往在多年后追溯病史時，才會隱隱約約想起自己或曾有過輕躁狂的跡象。也有約五分之一的雙相患者，以躁狂起病，這又會被誤診為精神分裂癥。正因為如此，大多數(shù)雙相患者都被誤診過。來自歐美國家的統(tǒng)計資料表明，雙相患者平均要經過8年才能確診。69%的雙相患者曾被誤診為單相抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質依賴等。

其次，雙相即使被確診，治療起來也比單相復雜得多。主要原因在于雙相患者總在抑郁和躁狂的兩極間游走或震蕩，假如再合并抑郁、焦慮、強迫，或者人格障礙、成癮行為，種種癥狀相互牽制，治療時就會投鼠忌器，顧此失彼，很難下手。

患者自身情況，也是不能不考慮的制約因素。比如，有的患者肝功不好，或者血糖高，某些藥就不能使用；有的患者體質較弱，對藥物副作用耐受性差，其選擇余地就會變小。

（二）

由此，我提出“治療窗”的概念。

我認為，一種復雜的精神疾病，如果合并多種癥狀，加之患者本人個體情況復雜，其治療的時間和空間就會被限定。

這個治療時空，或可比喻為一個窗口。單一病癥的治療窗口較大，隨便怎么治都能見效；而病癥每復雜一分，治療窗口就縮小一分；復雜到一定程度，有限的窗口就會被橫七豎八的木條遮蔽，且時刻在發(fā)生變化。一個精神科醫(yī)生的高下之分，就在于他能否把握這個稍縱即逝的時機，把藥物投進窗口。

首先，他要能準確識別各種癥狀的本來面目（它們經常是隱晦的或含混的）；其次，他必須宏觀把握、通盤考慮、綜合處理各種癥狀，要點不可缺，次序不能亂。否則，就會顧此失彼，“按下葫蘆起來瓢”，對沖治療效果。

《史記·淮陰侯列傳》云：“時乎時，不再來。”所謂時機，就是指那種一旦失去，就再也不會回來的那種東西。對于治療精神疾病，時機就是如此重要。

比如，患者本身包括其心理狀態(tài)等內環(huán)境，就是一個變量。如果他身體狀況佳，活力十足，他對于藥物副反應的耐受性就較好；反之則差。這個時候，對治療窗的判斷，就是看患者體內的血藥濃度范圍。只要合并用藥不超過治療窗的上限，就可以抓住時機，大膽用藥。

（三）

最后我以自己為案例說明這個問題：

兩年前，我患雙相，未能被醫(yī)生識別。耽誤半年后，病情惡化，陷入深度抑郁，幾成木僵狀態(tài)。

后來求醫(yī)姜濤大夫，他根據(jù)我治療半年無效這個信息，猜測我有可能是雙相；又根據(jù)我當時的低動力狀態(tài)，判斷我是去甲腎上腺素不足。

于是，他先使用對去甲腎上腺素有強刺激作用的瑞波西汀，意在把我從深度抑郁中提上來，同時試探一下會不會轉躁，是不是雙相；而為了防止可能發(fā)生的轉躁，又并用碳酸鋰，以防不測。后者是一種老牌的情緒穩(wěn)定劑，是治療雙相的傳統(tǒng)藥物，同時有增效作用。

我推測，當時他的考慮應該是：如果我是雙相，碳酸鋰則為瑞波西汀保駕護航；如果不是雙相，碳酸鋰則可作為增效劑，協(xié)助瑞波西汀發(fā)揮作用。

一周后，我的狀況沒有絲毫改善。姜濤判斷我抑郁太深，又加上ssris系列的抗抑郁藥舍曲林協(xié)同作戰(zhàn)。10天后，藥物突然起效，半年的陰霾一掃而空。姜濤見我好轉如此之快，判斷我已有轉躁苗頭，確信是雙相，立刻大規(guī)模調整用藥，停掉起了重大貢獻的瑞波西汀，減半舍曲林；同時加上奧氮平壓躁狂。

再過一周，又加上一種偏于抗抑郁的新型情緒穩(wěn)定劑拉莫三嗪，以防止壓躁太狠而轉郁。從此治療方案穩(wěn)定下來，并逐漸進入減藥周期。

整個過程，對治療窗口的把握，主次分明，先后有序；起承轉合，如行云流水。

是不是，任何技術修煉到一定程度，就會是美？