Baker先生罹患抑郁,你給他開了舍曲林50mg/d。2周后,癥狀無改善,于是你把劑量加到了100mg/d。又過了4周,癥狀仍完全無改善。此時(shí),你有以下七個(gè)選擇:
1.繼續(xù)原劑量(100mg/d)治療,觀察4-6周。
2.將舍曲林加量至150mg/d。
3.聯(lián)用一種能完全接管抗抑郁治療任務(wù)的藥物,若癥狀有改善,則減停舍曲林。
4.同3,若考慮癥狀改善為舍曲林與增效藥物的協(xié)同作用,則保留舍曲林。
5.換用另一種抗抑郁藥。
6.進(jìn)行遺傳藥理學(xué)檢查,根據(jù)結(jié)果確定下一步行動(dòng)。
7.換用另一種抗抑郁治療手段(如心理治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激rTMS)。
鑒于Baker先生對舍曲林治療完全無反應(yīng),很多精神科醫(yī)生可能會選擇更換抗抑郁藥(選項(xiàng)5);如果患者有機(jī)會接受心理治療,也可以考慮(選項(xiàng)7);還有一些醫(yī)生會將舍曲林加量至150mg/d(選項(xiàng)2)。哪種做法最常見?至少我們可以說,換藥是很常見的:近期一項(xiàng)針對初級醫(yī)療的研究顯示,患者在前往精神專科就診之前,平均使用過3種抗抑郁藥[1]。
事實(shí)上,基于對此前一項(xiàng)meta分析的更新[2,3],換藥可能并不優(yōu)于繼續(xù)使用舍曲林100mg/d4-6周。有研究者指出,這些meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力有限,不足以檢測出換藥的優(yōu)勢,目前得到的僅僅是「非劣效」[4]。然而,目前我們所看到的是兩者療效相當(dāng)。上述結(jié)果提示,繼續(xù)使用舍曲林100mg/d4-6周(選項(xiàng)1)或許也可以考慮。
另一方面,我的一位同事指出:「增加藥物劑量不僅僅給了患者更多的藥物,同時(shí)也給了患者抗抑郁治療中最重要的成分——希望?!筟5]事實(shí)上,無論是抑郁還是雙相障礙,無論是患者還是醫(yī)生,希望都是至關(guān)重要的治療成分!當(dāng)然對于一些患者,你也可以通過在學(xué)術(shù)層面上與患者溝通,使其在維持原劑量的情況下抱有希望。
很多患者從遺傳藥理學(xué)檢測(選項(xiàng)6)中獲益。對于Baker先生而言,這一手段是否有價(jià)值??瓷先?,對于舍曲林而言意義不大。臨床遺傳藥理學(xué)應(yīng)用聯(lián)盟(CPIC)指南并不推薦基于遺傳藥理學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整舍曲林劑量,即便是那些占一般人群2%-30%的CYP2C19超快代謝者[6]。
在原抗抑郁藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用增效藥物(選項(xiàng)4),通常適用于那些對抗抑郁藥產(chǎn)生部分應(yīng)答且耐受良好的患者。然而,Baker先生完全沒有產(chǎn)生應(yīng)答。此種情況下考慮增效治療的唯一理由是,Baker先生在使用舍曲林前已存在自殺觀念,而治療未改善這一癥狀。如果自殺觀念在抗抑郁藥治療后出現(xiàn),則應(yīng)考慮藥物所致混合狀態(tài),并快速減??挂钟羲?。
一旦患者存在自殺觀念,可考慮使用低劑量的鋰鹽,此舉有助于降低自殺風(fēng)險(xiǎn)而非完全消除[7]。本文作者曾見過使用鋰鹽150mg后自殺觀念即顯著改善的個(gè)案,即便其心境并未改善。如果鋰鹽也能改善其抑郁癥狀,隨后你可以考慮如何調(diào)整舍曲林。
回過頭來,「如果治療無效,質(zhì)疑你自己的診斷?!乖诓扇∠乱徊叫袆?dòng)前,確定Baker先生罹患的是真正的單相抑郁癥。最初診斷時(shí),你或許已經(jīng)排除了雙相障礙的可能性;此時(shí),你需要再排除一遍,而且可能需要深入探究躁狂之外的一些標(biāo)記物:家族史?起病年齡?病程(抑郁是否具有明確的發(fā)作性)?治療應(yīng)答(治療初期有效,隨后快速消失)?然后,如果你和Baker先生能從選項(xiàng)1中獲得希望,多考慮一下這個(gè)選項(xiàng)。
1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀,包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后,繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。
健客價(jià): ¥83鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療社交恐怖癥/
健客價(jià): ¥54治療抑郁障礙,治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙。
健客價(jià): ¥103輕、中度抑郁和焦慮。 神經(jīng)衰弱、心因性抑郁,抑郁性神經(jīng)官能癥,隱匿性抑郁,心身疾病伴焦慮和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。
健客價(jià): ¥60適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙、社交恐怖癥/社交焦慮癥。(詳見內(nèi)包裝說明書)
健客價(jià): ¥72用于治療抑郁癥,用于治療廣泛性焦慮障礙。
健客價(jià): ¥237用于治療抑郁癥。
健客價(jià): ¥78本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。因?qū)е铝<?xì)胞減少癥,一般不宜作為優(yōu)選藥。
健客價(jià): ¥11本品不僅對精神病陽性癥狀有效,對陰性癥狀也有一定效果。適用于急性與慢性精神分裂癥的各個(gè)亞型,對幻覺妄想型、青春型效果好。也可以減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對一些用傳統(tǒng)抗精神病藥治療無效或療效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治療躁狂癥或其他精神病性障礙的興奮躁動(dòng)和幻覺妄想。因?qū)е铝<?xì)胞減少癥,一般不宜作為首選藥。
健客價(jià): ¥12鹽酸帕羅西汀片: 鹽酸帕羅西汀片,適應(yīng)癥為治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力、睡眠障礙、對日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感、食欲減退。 治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥狀:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象、從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。 治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸、出汗、氣短、胸痛、惡心、麻刺感和瀕死感。 治療
健客價(jià): ¥599治療各種類型的抑郁,包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀:乏力,睡眠障礙,對日?;顒?dòng)缺乏興趣和愉悅感,食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥:感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象,從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀:心悸,出汗,氣短,胸痛,惡心,麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀:心悸,出汗,氣短
健客價(jià): ¥75用于治療抑郁癥。
健客價(jià): ¥54治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。
健客價(jià): ¥95草酸艾司西酞普蘭片(來士普):治療抑郁障礙,治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙。 舒肝解郁膠囊:舒肝解郁,健脾安神。適用于輕、中度單相抑郁癥屬肝郁脾虛證者,癥見情緒低落、興趣下降、遲滯、入睡困難、早醒、多夢、緊張不安、急躁易怒、食少納呆、胸悶、疲乏無力、多汗、疼痛、舌苔白或膩,脈弦或細(xì)。
健客價(jià): ¥960用于治療各種抑郁狀態(tài)。也常用于治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、恐怖性神經(jīng)癥。
健客價(jià): ¥241.復(fù)雜部分性發(fā)作,亦稱精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或顳葉癲癇,全身性強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作,上述兩種混合性發(fā)作或其他部分性或全身性發(fā)作。 2.可用于緩解三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛,也可用于脊髓癆的閃電樣痛,多發(fā)性硬化、周圍性糖尿病性神經(jīng)痛,幻肢痛和外傷后神經(jīng)痛,有時(shí)也能緩解某些皰疹后神經(jīng)痛。 3.預(yù)防或治療雙相性躁狂-抑郁癥:對鋰或抗精神病藥或抗抑郁藥無效的或不能耐受的躁狂-抑郁癥,可單用或與鋰和其他抗抑郁藥合
健客價(jià): ¥19用于治療抑郁癥及焦慮性神經(jīng)癥。
健客價(jià): ¥18用于抑郁癥的治療。
健客價(jià): ¥54本品適用于治療各種類型抑郁癥(包括伴有焦慮的抑郁癥)及廣泛性焦慮癥。
健客價(jià): ¥98適用于治療各種類型的抑郁癥,包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說明書。
健客價(jià): ¥48用于治療各種抑郁癥,本品的鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng),主要用于治療焦慮性或激動(dòng)性抑郁癥。
健客價(jià): ¥19用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如:幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如:反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。
健客價(jià): ¥27.5用于抑郁癥的治療。
健客價(jià): ¥1091.用于治療急性和慢性精神分裂癥以及其它各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性癥狀(如幻覺、妄想、思維紊亂、敵視、懷疑)和明顯的陰性癥狀(如反應(yīng)遲鈍、情緒淡漠及社交淡漠、少語)。也可減輕與精神分裂癥有關(guān)的情感癥狀(如:抑郁、負(fù)罪感、焦慮)。對于急性期治療有效的患者,在維持期治療中,本品可繼續(xù)發(fā)揮其臨床療效。 2.可用于治療雙相情感障礙的躁狂發(fā)作,其表現(xiàn)為情緒高漲、夸大或易激惹、自我評價(jià)過高、睡眠要求減
健客價(jià): ¥56