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抗抑郁藥治療無效之后 七個(gè)選擇和一個(gè)提醒

2018-06-12 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:一旦患者存在自殺觀念,可考慮使用低劑量的鋰鹽,此舉有助于降低自殺風(fēng)險(xiǎn)而非完全消除[7]。本文作者曾見過使用鋰鹽150mg后自殺觀念即顯著改善的個(gè)案,即便其心境并未改善。如果鋰鹽也能改善其抑郁癥狀,隨后你可以考慮如何調(diào)整舍曲林。

Baker先生罹患抑郁,你給他開了舍曲林50mg/d。2周后,癥狀無改善,于是你把劑量加到了100mg/d。又過了4周,癥狀仍完全無改善。此時(shí),你有以下七個(gè)選擇:

1.繼續(xù)原劑量(100mg/d)治療,觀察4-6周。

2.將舍曲林加量至150mg/d。

3.聯(lián)用一種能完全接管抗抑郁治療任務(wù)的藥物,若癥狀有改善,則減停舍曲林。

4.同3,若考慮癥狀改善為舍曲林與增效藥物的協(xié)同作用,則保留舍曲林。

5.換用另一種抗抑郁藥。

6.進(jìn)行遺傳藥理學(xué)檢查,根據(jù)結(jié)果確定下一步行動(dòng)。

7.換用另一種抗抑郁治療手段(如心理治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激rTMS)。

鑒于Baker先生對舍曲林治療完全無反應(yīng),很多精神科醫(yī)生可能會選擇更換抗抑郁藥(選項(xiàng)5);如果患者有機(jī)會接受心理治療,也可以考慮(選項(xiàng)7);還有一些醫(yī)生會將舍曲林加量至150mg/d(選項(xiàng)2)。哪種做法最常見?至少我們可以說,換藥是很常見的:近期一項(xiàng)針對初級醫(yī)療的研究顯示,患者在前往精神專科就診之前,平均使用過3種抗抑郁藥[1]。

事實(shí)上,基于對此前一項(xiàng)meta分析的更新[2,3],換藥可能并不優(yōu)于繼續(xù)使用舍曲林100mg/d4-6周。有研究者指出,這些meta分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力有限,不足以檢測出換藥的優(yōu)勢,目前得到的僅僅是「非劣效」[4]。然而,目前我們所看到的是兩者療效相當(dāng)。上述結(jié)果提示,繼續(xù)使用舍曲林100mg/d4-6周(選項(xiàng)1)或許也可以考慮。

另一方面,我的一位同事指出:「增加藥物劑量不僅僅給了患者更多的藥物,同時(shí)也給了患者抗抑郁治療中最重要的成分——希望?!筟5]事實(shí)上,無論是抑郁還是雙相障礙,無論是患者還是醫(yī)生,希望都是至關(guān)重要的治療成分!當(dāng)然對于一些患者,你也可以通過在學(xué)術(shù)層面上與患者溝通,使其在維持原劑量的情況下抱有希望。

很多患者從遺傳藥理學(xué)檢測(選項(xiàng)6)中獲益。對于Baker先生而言,這一手段是否有價(jià)值??瓷先?,對于舍曲林而言意義不大。臨床遺傳藥理學(xué)應(yīng)用聯(lián)盟(CPIC)指南并不推薦基于遺傳藥理學(xué)檢測結(jié)果調(diào)整舍曲林劑量,即便是那些占一般人群2%-30%的CYP2C19超快代謝者[6]。

在原抗抑郁藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用增效藥物(選項(xiàng)4),通常適用于那些對抗抑郁藥產(chǎn)生部分應(yīng)答且耐受良好的患者。然而,Baker先生完全沒有產(chǎn)生應(yīng)答。此種情況下考慮增效治療的唯一理由是,Baker先生在使用舍曲林前已存在自殺觀念,而治療未改善這一癥狀。如果自殺觀念在抗抑郁藥治療后出現(xiàn),則應(yīng)考慮藥物所致混合狀態(tài),并快速減??挂钟羲?。

一旦患者存在自殺觀念,可考慮使用低劑量的鋰鹽,此舉有助于降低自殺風(fēng)險(xiǎn)而非完全消除[7]。本文作者曾見過使用鋰鹽150mg后自殺觀念即顯著改善的個(gè)案,即便其心境并未改善。如果鋰鹽也能改善其抑郁癥狀,隨后你可以考慮如何調(diào)整舍曲林。

回過頭來,「如果治療無效,質(zhì)疑你自己的診斷?!乖诓扇∠乱徊叫袆?dòng)前,確定Baker先生罹患的是真正的單相抑郁癥。最初診斷時(shí),你或許已經(jīng)排除了雙相障礙的可能性;此時(shí),你需要再排除一遍,而且可能需要深入探究躁狂之外的一些標(biāo)記物:家族史?起病年齡?病程(抑郁是否具有明確的發(fā)作性)?治療應(yīng)答(治療初期有效,隨后快速消失)?然后,如果你和Baker先生能從選項(xiàng)1中獲得希望,多考慮一下這個(gè)選項(xiàng)。

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