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氯氮平所致心動過速：是否嚴(yán)重？如何處理？

2018-06-12 來源：醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：氯氮平是一種多靶點抗精神病藥，與諸多可影響心血管功能的受體具有較強的親和力。此外，該藥物對基因及環(huán)境因素也較為易感，應(yīng)用于不同患者時的藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)差異很大。

基線評估時，受試者靜息心率（HR）為106.9±7.9bpm；24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示，受試者晝夜平均HR為98.7±9.7bpm，顯著高于一般人群水平。

單次外周測量所得到的HR與1-2個月后的24小時HR呈強相關(guān)，這意味著醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)使用氯氮平的患者心率較快，哪怕只有一次，或許就應(yīng)懷疑其心動過速是否呈持續(xù)性。

氯氮平是難治性精神分裂癥的第一選擇，但該藥的一系列副作用對臨床使用構(gòu)成了限制。例如，該藥可通過抗膽堿能效應(yīng)及正性變時作用導(dǎo)致心動過速。一項研究針對居住于某片區(qū)的全部174名使用氯氮平的患者進行了檢查，發(fā)現(xiàn)其中33%存在心動過速。

鑒于氯氮平可能是很多精神分裂癥患者的最后選擇，因此即便在治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，也往往難以進行調(diào)整。因此，包括心動過速在內(nèi)的一些不良反應(yīng)可能較少導(dǎo)致停藥。然而，心動過速是心血管疾病死亡及全因死亡的獨立危險因素，加之患者往往同時存在其他心血管高危因素，因此心動過速的識別及治療具有重要的臨床意義。

近期，來自瑞典的一組研究者開展了一項研究，對使用氯氮平時出現(xiàn)心動過速的患者進行了24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測，旨在探討以下四個課題：

1.氯氮平所致心動過速呈一過性還是持續(xù)性？

2.基線單次外周心率（HR）與日后24小時動態(tài)心電圖得到的平均HR是否相關(guān)？

3.血紅蛋白、體重指數(shù)、氯氮平血藥濃度等因素是否影響24小時心電圖監(jiān)測結(jié)果？

4.低劑量β受體阻滯劑能否降低這些患者的HR？與此同時對血壓有無顯著影響？

通過使用外周自動化測量設(shè)備，研究納入了靜息狀態(tài)下HR＞100次/分（bpm）的30名患者，并在基線測查47±35天后開展了24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測。針對這些受試者的心動過速，研究者基于臨床常規(guī)給予β受體阻滯劑治療，使用比索洛爾、阿替洛爾及美托洛爾者分別為15人、2人、2人，三種藥物的等效劑量為阿替洛爾25mg=美托洛爾50mg=比索洛爾2.5mg；另外11人由于HR尚可接受、依從性不佳、共病低血壓等原因未使用β受體阻滯劑。

基于研究數(shù)據(jù)，研究者對上述四個問題進行了分析。該研究于3月27日在線發(fā)表于SchizophreniaResearch。

研究結(jié)果

30名受試者的平均年齡為33.5歲，男性占多數(shù)（20人），氯氮平的平均劑量為394.2±196.3mg/d。基線評估時，受試者外周靜息HR為106.9±7.9bpm；24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示，受試者晝夜平均HR為98.7±9.7bpm。監(jiān)測期間，受試者的HR變化趨勢如圖1：

受試者基線HR與24小時動態(tài)平均HR高度相關(guān)（r=0.74,p＜0.0001）。所有受試者的心動過速均為竇性心動過速，監(jiān)測期間出現(xiàn)室上性及室性心律失常的患者很少（2人和4人）。無論基線HR還是24小時動態(tài)心電圖HR，與氯氮平劑量、氯氮平血藥濃度、體重指數(shù)、血紅蛋白均無顯著相關(guān)性。

治療方面，低劑量β受體阻滯劑可顯著降低HR，用藥后的平均HR為88.8bpm（p＜0.0001）；降低HR的同時，β受體阻滯劑同時降低了舒張壓（84.5±9.4vs.75.8±8.7mmHg,p=0.006），但對收縮壓的影響未達到統(tǒng)計學(xué)意義。

討論

 

本項研究有兩個主要發(fā)現(xiàn)：

第一，使用氯氮平者的24小時HR很高，無論是日間、夜間還是全天平均。例如，本項研究中受試者的24小時平均HR為98.7bpm，而一般人群僅為73-77bpm；此外，患者的夜間HR較一般人群高23-25bpm。如前所述，心率升高與一般人群死亡率的升高顯著相關(guān)，而動態(tài)心電圖所測定的夜間心率每升高10bpm，心血管疾病死亡率即升高14%?？紤]到很多患者同時存在其他心血管高危因素，包括吸煙、體重增加、高脂血癥等，心率升高或許并非小事。

第二，單次外周測量所得到的HR與1-2個月后的24小時HR呈強相關(guān)，這意味著醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)使用氯氮平的患者心率較快，哪怕只有一次，或許就應(yīng)懷疑其心動過速是否呈持續(xù)性。臨床中，24小時動態(tài)心電圖并非簡便易行的常規(guī)操作；若能通過外周測量至少2次發(fā)現(xiàn)患者存在高HR，且可排除其他原因?qū)е滦穆始涌斓目赡?，即可認為患者很可能持續(xù)存在心動過速。

氯氮平是一種多靶點抗精神病藥，與諸多可影響心血管功能的受體具有較強的親和力。此外，該藥物對基因及環(huán)境因素也較為易感，應(yīng)用于不同患者時的藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)差異很大。因此，針對使用氯氮平者開展個體化監(jiān)測具有重要意義。一旦發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)存在心動過速，且氯氮平血藥濃度較高，應(yīng)考慮開展監(jiān)測及酌情減量。

治療方面，比索洛爾具有較強的負性變時作用，低劑量時即可顯著降低患者的HR。鑒于氯氮平本身即可導(dǎo)致直立性低血壓，比索洛爾對血壓的影響較小，對患者而言無疑是利好。有此類藥物的幫助，即便使用氯氮平者出現(xiàn)了心動過速，也不應(yīng)激進地調(diào)整抗精神病藥，以免升高病情波動的風(fēng)險。

綜上，研究者強烈建議針對使用氯氮平的患者篩查心動過速，而單次測定HR＞100即提示患者存在持續(xù)性竇性心動過速的可能。

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