門(mén)診癡呆患者的激越癥狀：藥物治療三步走

2018-06-12 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：一些老年人在使用苯二氮?時(shí)出現(xiàn)反常激越，即「越鎮(zhèn)靜越興奮」。Luber博士認(rèn)為，這種情況需要注意，但客觀上相當(dāng)少見(jiàn)，平時(shí)稍加監(jiān)測(cè)即可。

針對(duì)癡呆患者的激越癥狀，一般建議首選行為管理等非藥物干預(yù)手段；若效果欠佳，對(duì)自身及他人構(gòu)成風(fēng)險(xiǎn)，則通常需要采用藥物治療。非典型抗精神病藥常作為臨床首選，但此類(lèi)藥物所帶來(lái)的一系列風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，對(duì)一些患者而言可能弊大于利。有效并非選藥時(shí)唯一的考慮因素。

美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）2018年年會(huì)中，德克薩斯大學(xué)精神病學(xué)教授PhilipLuber博士指出，針對(duì)門(mén)診癡呆患者的激越癥狀：

第一步，應(yīng)審慎地選擇一種選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）作為一線治療；

若反應(yīng)不佳，則在SSRI的基礎(chǔ)上聯(lián)用苯二氮?類(lèi)藥物增效；

若足量足療程聯(lián)合治療后療效仍不理想，此時(shí)才應(yīng)考慮使用非典型抗精神病藥，作為一種高收益+高風(fēng)險(xiǎn)的治療手段。

Luber博士同時(shí)強(qiáng)調(diào)，社會(huì)心理干預(yù)的優(yōu)先級(jí)應(yīng)高于藥物治療：「應(yīng)充分發(fā)揮社工的作用，讓他們幫助患者家人調(diào)整環(huán)境因素，包括調(diào)整家居狀況和人員，讓日?；顒?dòng)保持規(guī)律，持續(xù)幫助患者定向，給予患者低至中度的刺激。如果能做到這些，就可以減少很多激越的發(fā)生?！?/p>

Luber博士承認(rèn)，關(guān)于將SSRI作為激越一線藥物治療，以及將苯二氮?類(lèi)藥物作為二線的增效治療，正式的隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)仍很少。然而，在與全國(guó)范圍內(nèi)的老年精神科醫(yī)師及其他醫(yī)務(wù)人員廣泛交流后，他發(fā)現(xiàn)上述方案得到了很多人的認(rèn)可。

很多人對(duì)SSRI的理解仍停留在治療抑郁、焦慮、強(qiáng)迫上。「很多人沒(méi)有意識(shí)到，治療癡呆患者的激越，SSRI其實(shí)也非常有用，但你需要選擇副作用及藥物相互作用較小的?！筁uber指出。

有兩種SSRI符合這一要求：艾司西酞普蘭和舍曲林。建議低劑量起始，緩慢加量。SSRI的理論起效時(shí)間并非以天計(jì)算，而是以周計(jì)，但激越的治療本身即應(yīng)為一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。針對(duì)老年人，使用SSRI時(shí)務(wù)必監(jiān)測(cè)低鈉血癥。

苯二氮

考慮使用苯二氮?增效時(shí)，需要牢記的是：「苯二氮?在老年患者中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議，尤其是伴有激越的癡呆患者，相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究很少。很多研究中，苯二氮?被視為補(bǔ)救藥物，在主要研究藥物療效不佳時(shí)臨時(shí)上陣，輔助控制癥狀。因此，此類(lèi)藥物應(yīng)該是有用的，但作為主角的研究證據(jù)不多，主要是用于臨時(shí)補(bǔ)救?！?/p>

一些老年人在使用苯二氮?時(shí)出現(xiàn)反常激越，即「越鎮(zhèn)靜越興奮」。Luber博士認(rèn)為，這種情況需要注意，但客觀上相當(dāng)少見(jiàn)，平時(shí)稍加監(jiān)測(cè)即可。

與其他很多老年精神科醫(yī)師一樣，Luber博士?jī)A向于使用氯硝西泮，因?yàn)樵撍幇胨テ谙鄬?duì)較長(zhǎng)，給藥頻率較低?！缚紤]規(guī)律使用苯二氮?，而不是按需使用。你得在激越發(fā)生之前就把它扼殺，而不是事后補(bǔ)救?！?/p>

若患者同時(shí)罹患肝病，最好使用一些短半衰期的苯二氮?，如勞拉西泮。該藥主要通過(guò)葡糖醛酸結(jié)合代謝，并不在肝臟內(nèi)進(jìn)行氧化代謝，故適用于肝功能受損的患者。

抗精神病藥

非典型抗精神病藥的使用同樣存在爭(zhēng)議。然而，「很多老年精神科醫(yī)師同意以下觀點(diǎn)：如果SSRI+苯二氮?療效仍不佳，那也只能考慮使用非典型抗精神病藥了?！筁uber博士認(rèn)為。

他指出，利培酮和阿立哌唑在治療癡呆患者的激越方面有較好的記錄。他同時(shí)呼吁初級(jí)保健醫(yī)師，關(guān)注和了解此類(lèi)藥物黑框警告中提及的嚴(yán)重甚至致命的副作用。

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益智養(yǎng)肝，活血化濁，健腦增智。用于輕、中度血管性癡呆肝腎虧虛兼痰瘀阻絡(luò)癥。癥見(jiàn)智力減退、思維遲鈍、神情呆滯、健忘，或喜怒不定、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)等。

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1、改善腦動(dòng)脈硬化及腦中風(fēng)后遺癥引起的意欲低下和情感障礙（反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、記憶力衰退、缺乏意念、憂郁、不安等）。 2、急性和慢性周?chē)h(huán)障礙（肢體血管閉塞性疾病、雷諾氏綜合征、其它末梢循環(huán)不良癥狀）。也適用于血管性癡呆，尤其在早期治療時(shí)對(duì)認(rèn)知、記憶等有改善，并能減輕疾病嚴(yán)重程度。

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1.改善腦梗塞后遺癥引起的意欲低下和情感障礙(感覺(jué)遲鈍、注意力不集中、記憶力衰退、缺乏意念、憂郁、不安等)。 2.急性和慢性周?chē)h(huán)障礙(肢體血管閉塞性疾病、雷諾氏綜合癥，其它末梢循環(huán)不良癥狀)。也適用于血管性癡呆，尤其在早期治療時(shí)對(duì)認(rèn)知、記憶等有改善，并能減輕疾病嚴(yán)重程度。

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主要用于腦部、周邊等血液循環(huán)障礙。 1、急慢性腦機(jī)能不全及其后遺癥：腦卒中、注意力不集中、記憶力衰退、癡呆。 2、耳部血流及神經(jīng)障礙：耳鳴、眩暈、聽(tīng)力減退、耳迷路綜合征。 3、眼部血流及神經(jīng)障礙：糖尿病引起的視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)障礙、老年黃斑變性、視力模糊、慢性青光眼。 4、周?chē)h(huán)障礙：各種動(dòng)脈閉塞癥、間歇性跛行癥、手腳麻痹冰冷、四肢酸痛。

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