持續(xù)、規(guī)范、有效的治療是前提

首先，與按需服用的藥物不同，抗抑郁藥在癥狀消失、痛苦解除后并不能立即停用。抑郁癥的復(fù)發(fā)率高達(dá)50-85%，其中50%的患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。為盡可能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善總體轉(zhuǎn)歸，目前倡導(dǎo)進(jìn)行全病程治療，包括急性期治療、鞏固期治療及維持期治療：

1.首先進(jìn)行8-12周的急性期治療，旨在控制癥狀，盡量達(dá)到臨床治愈，促進(jìn)功能恢復(fù)到病前水平，提高患者生活質(zhì)量。

2.隨后是4-9個(gè)月的鞏固期治療，此階段患者病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)較大，原則上應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物，且治療方案、藥物劑量、使用方法保持不變。

3.世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，僅發(fā)作一次，癥狀輕，間歇期長(zhǎng)（≥5年）者，一般可不維持治療，否則建議繼續(xù)進(jìn)行2-3年的維持期治療；多次復(fù)發(fā)（≥3次）以及有明顯殘留癥狀者主張長(zhǎng)期治療。

換言之，抑郁癥患者至少需要接受半年到一年的規(guī)范化抗抑郁治療（急性期+鞏固期），部分患者療程更長(zhǎng)（急性期+鞏固期+維持期）。除治療時(shí)長(zhǎng)之外，還需保證良好的服藥依從性，如堅(jiān)持服藥的天數(shù)占服藥療程的比例≥80%，三天打魚兩天曬網(wǎng)的服藥并不「算數(shù)」。

然而在臨床實(shí)踐中，真正使用抗抑郁藥達(dá)到半年的患者并不多。今年發(fā)表的一項(xiàng)納入527,907名美國(guó)抑郁癥患者的研究顯示，起始治療6個(gè)月時(shí)，對(duì)抗抑郁藥治療仍保持較高依從性（≥80%）的患者僅占35%，未出現(xiàn)連續(xù)30天未用藥的患者僅占36%，且大部分治療脫落發(fā)生在最初3個(gè)月內(nèi)?；谏鲜鰯?shù)據(jù)，大部分患者并沒(méi)有接受持續(xù)規(guī)范的抗抑郁治療即嘗試停藥；這些患者即便在短期內(nèi)沒(méi)有復(fù)燃/復(fù)發(fā)，也面臨著較高的風(fēng)險(xiǎn)。

抑郁癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括：殘留癥狀持續(xù)存在；之前多次抑郁發(fā)作史；首次發(fā)作及后續(xù)發(fā)作癥狀重；起病年齡早；共病其他精神障礙；慢性軀體疾病；精神障礙家族史，尤其是情感障礙；持續(xù)的心理社會(huì)應(yīng)激或功能缺陷；負(fù)性的認(rèn)知觀念；持續(xù)的睡眠障礙。

鞏固/維持治療結(jié)束后，若病情穩(wěn)定，可考慮終止治療。然而，基于《中國(guó)抑郁障礙防治指南》（第二版），其證據(jù)及推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)僅為4/C，提示此觀點(diǎn)的證據(jù)及推薦強(qiáng)度尚不高。事實(shí)上，精神科疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能比很多人想象得更高。如2015年的一項(xiàng)針對(duì)初發(fā)精神病患者的自然觀察性研究顯示，那些使用抗精神病藥至少18個(gè)月、癥狀消失至少12個(gè)月、功能恢復(fù)至少6個(gè)月的初發(fā)精神病患者中，每3人中仍有2人在停藥后3年內(nèi)復(fù)發(fā)。

總而言之，停藥一定不是為了迎接下一次復(fù)發(fā)。作為治療道路上的一個(gè)里程碑，停藥前應(yīng)充分評(píng)估治療過(guò)程，否則不建議貿(mào)然行動(dòng)：抑郁每多發(fā)作一次，日后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加16%，進(jìn)而可能發(fā)展為需要長(zhǎng)期維持治療，得不償失。

把握停藥時(shí)機(jī)，做好充分準(zhǔn)備

即便患者已接受了持續(xù)規(guī)范的抗抑郁治療，且當(dāng)前狀況平穩(wěn)，也建議盡量不在假期前、重大事件（如結(jié)婚）及應(yīng)激性事件發(fā)生時(shí)結(jié)束治療。

另外，患者在停藥前應(yīng)充分了解停藥的基本原則（下文將介紹），復(fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)及常見(jiàn)征象，并提前規(guī)劃復(fù)發(fā)后的治療計(jì)劃。

科學(xué)防治停藥反應(yīng)

抗抑郁藥停藥反應(yīng)的生物學(xué)機(jī)制尚存爭(zhēng)議；但可以明確的是，其發(fā)生率較高且表現(xiàn)多樣，如頭暈、平衡感受損、頭痛、惡心、失眠、生動(dòng)夢(mèng)境、感覺(jué)麻木、過(guò)電感、人格解體、易激惹、幻覺(jué)等。有研究者指出了53種抗抑郁藥停藥癥狀，其中最常見(jiàn)的是頭暈；還有研究者將SSRIs的常見(jiàn)停藥反應(yīng)分為六大類：感覺(jué)癥狀，平衡失調(diào)，一般軀體癥狀，情感癥狀，胃腸道癥狀及睡眠紊亂，足見(jiàn)其復(fù)雜程度。

大部分患者的停藥反應(yīng)僅持續(xù)1-2周，通常程度輕微，但也有長(zhǎng)期持續(xù)存在的個(gè)案。發(fā)生抗抑郁藥停藥反應(yīng)的高危因素如下：

半衰期較短的抗抑郁藥更易發(fā)生停藥反應(yīng)。氟西汀及其活性代謝產(chǎn)物去甲氟西汀的半衰期較長(zhǎng)，停藥反應(yīng)發(fā)生率低。

停藥速度過(guò)快（常見(jiàn)于年輕人）時(shí)，發(fā)生停藥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)更高。

有研究者發(fā)現(xiàn)，治療早期不良反應(yīng)突出的患者更有可能出現(xiàn)停藥反應(yīng)。

若患者缺乏停藥反應(yīng)相關(guān)知識(shí)，其停藥癥狀可能更嚴(yán)重。

為預(yù)防抗抑郁藥停藥反應(yīng)，應(yīng)在停藥前即開(kāi)展患者宣教，告知停藥副作用可防可控。另外，研究者均推薦不宜驟?？挂钟羲帲鴳?yīng)在相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間段內(nèi)逐漸減停，但具體時(shí)長(zhǎng)仍無(wú)定論。相對(duì)激進(jìn)的研究者指出，一些患者可在3天內(nèi)減量50%并觀察，若可耐受，則在隨后3天內(nèi)完全減停。有兩項(xiàng)研究指出，每周減停25%的劑量即足以避免停藥反應(yīng)的發(fā)生，相當(dāng)于4周內(nèi)完全減停。然而，更謹(jǐn)慎的意見(jiàn)為6-8周甚至更長(zhǎng)。

對(duì)于部分對(duì)停藥反應(yīng)較敏感的患者，在停藥前先換用氟西汀可能是明智的選擇。

若已經(jīng)出現(xiàn)停藥反應(yīng)，但程度不重，可予以宣教、安撫及支持，癥狀通常可耐受并逐漸消失。對(duì)于中重度停藥反應(yīng)病例，可考慮以下處理方法：

停藥過(guò)程中聯(lián)用氟西汀，減停原藥物后再緩慢減停氟西汀。

可短期聯(lián)用其他藥物對(duì)癥治療，如使用苯二氮?改善焦慮及助眠，抗膽堿藥對(duì)抗胃腸道反應(yīng)，抗精神病藥治療類精神病及躁狂癥狀。

重新使用減停藥物的初始劑量，再以更慢的速度減停。

認(rèn)知行為治療（CBT）可糾正患者對(duì)停藥反應(yīng)的不良看法，進(jìn)而有助于減輕這些反應(yīng)。

此外，以下要點(diǎn)同樣需重視：

患者需明確，抗抑郁藥停藥反應(yīng)不等同于酒藥的戒斷癥狀，也不意味著抗抑郁藥具有依賴性。

部分研究者強(qiáng)調(diào)針對(duì)停藥期患者采取密切監(jiān)測(cè)，主要出于對(duì)此階段患者自殺傾向的考慮，尤其是使用SSRIs者。

有研究者指出，逐漸減量也無(wú)法完全避免患者出現(xiàn)停藥反應(yīng)，所以一些患者可能仍然傾向于突然停藥，以期「長(zhǎng)痛不如短痛」。

部分患者的停藥反應(yīng)可能與抑郁復(fù)發(fā)相混淆，尤其是持續(xù)存在時(shí)，須警惕。

觀察隨訪，鞏固勝利果實(shí)

停藥后，仍應(yīng)進(jìn)行數(shù)月的監(jiān)督隨訪。若癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)再次接受完整療程的急性期治療。