提高母乳喂養(yǎng)率，產(chǎn)后減少抑郁，均為公共衛(wèi)生政策和產(chǎn)后保健舉措的重點關(guān)注領(lǐng)域。既往研究表明，抑郁癥患者的母乳喂養(yǎng)率較低；然而，少數(shù)研究顯示，母乳喂養(yǎng)預示著較少的抑郁癥狀。鑒于妊娠期婦女抑郁癥的治療對婦女和兒童均具有重要意義，了解妊娠期使用抗抑郁藥與母乳喂養(yǎng)的相關(guān)性具有重要意義。

日前，來自澳大利亞的學者使用Mercy妊娠和情緒健康研究（MPEWS）的數(shù)據(jù)，探討了妊娠期暴露于抗抑郁藥對妊娠后12個月母親哺乳意愿、實際行為及抑郁癥狀的影響。本項研究發(fā)表于JournalofHumanLactation。

本項前瞻性縱向研究納入了212名孕早期（妊娠前3個月）的女性，使用DSM-IV軸I障礙結(jié)構(gòu)化臨床訪談診斷受試者基線時的抑郁癥狀，使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表評估受試者早期妊娠、中期妊娠以及產(chǎn)后6個月和12個月的抑郁癥狀。研究者比較了妊娠期使用抗抑郁藥的受試者（AD）、妊娠期未用藥患者（NMD）及健康對照在產(chǎn)后12個月內(nèi)的母乳喂養(yǎng)意愿和行為，并對不同組別受試者的抑郁癥狀與產(chǎn)后12個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)時間之間的關(guān)系進行了探討。

結(jié)果顯示：

相比于對照，妊娠期未使用與使用抗抑郁藥治療的受試者均呈現(xiàn)出哺乳意愿弱、母乳喂養(yǎng)啟動率低及持續(xù)時間短的趨勢，但未達到統(tǒng)計學意義。

孕期使用抗抑郁藥似乎有助于改善母親產(chǎn)后的抑郁癥狀：孕早期及孕晚期（后三個月），NMD和AD受試者的EPDS總分均顯著高于對照；產(chǎn)后6個月，兩組仍顯著高于對照；但在產(chǎn)后12個月，只有NMD受試者的EPDS總分顯著高于對照。

圖1不同組別在不同時段的EPDS總分比較；EPDS：愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表；ADExposed：妊娠期服用抗抑郁藥的抑郁婦女；NMD：未服用抗抑郁藥的抑郁婦女(GalballyMetal,.2018)

綜上，本研究并未發(fā)現(xiàn)妊娠期抗抑郁藥的使用與哺乳期母乳喂養(yǎng)意愿，配偶支持母乳喂養(yǎng)，或者母乳喂養(yǎng)的啟動或持續(xù)時間之間具有顯著相關(guān)性。然而，對于妊娠期服用抗抑郁藥的婦女來說，母乳喂養(yǎng)12個月與抑郁癥狀減輕相關(guān)。

圍產(chǎn)期抑郁癥（peripartumdepression,PDN）是指孕期（產(chǎn)前抑郁）或/及產(chǎn)后（產(chǎn)后抑郁）或流產(chǎn)后的抑郁發(fā)作。PDN的臨床表現(xiàn)同其他時期發(fā)生的抑郁癥相似，但也有一些自身的特點。另外，需要注意的是，產(chǎn)后憂郁不等于產(chǎn)后抑郁癥，產(chǎn)后憂郁在初產(chǎn)婦中發(fā)生率高達50%-80%，一般在產(chǎn)后3-5天出現(xiàn)，表現(xiàn)為：無故哭泣、情緒波動、焦慮不安等。一般認為，上述癥狀往往是對于新生兒的正常反應，如果癥狀在1-2周內(nèi)消失，則無需特殊治療。

如果明確診斷PDN，則需規(guī)范治療。PND除了具有抑郁癥的核心癥狀以外，其癥狀特點如下：1.焦慮癥狀更加顯著，PND患者的焦慮癥狀比發(fā)生在其他時間段的抑郁癥患者更常見，且程度更重；2.自殺或傷嬰的觀念或行為，PDN患者出現(xiàn)自棄意念時，常會伴有「擴大性自殺」，所殺的對象往往是自己的嬰兒，導致極嚴重的后果。此外傷嬰的想法及懲罰嬰兒行為也更常見。需要引起大家的高度警惕。3.易伴發(fā)強迫觀念，PND患者常會出現(xiàn)有傷害嬰兒內(nèi)容的強迫觀念，產(chǎn)后抑郁癥患者因擔心自己會控制不住傷害孩子而避免與孩子接觸。4.精神病性癥狀常與嬰兒有關(guān)：除了一般的幻覺、妄想等，有時還會出現(xiàn)感知綜合障礙，認為孩子的形狀、大小、色澤發(fā)生了改變，甚至像個小怪物，因而產(chǎn)生傷害嬰兒的行為。5.軀體癥狀群突出，包括睡眠障礙、食欲及體質(zhì)量下降、性欲下降、頭痛、腰背痛、惡心、口干、便秘等。

基于上述特點，針對PDN的治療，除了考慮安全性因素外，還特別需要考慮針對患者的焦慮、精神病性癥狀和軀體癥狀的處理。

對于PDN的治療，應該建立全病程、分級治療的理念，堅持母嬰安全的原則。全病程治療，是指不僅僅完成對急性期癥狀的控制，還要有鞏固治療期和維持治療期，以盡量降低其復發(fā)的可能性。分級治療，一般包括心理治療、藥物治療和物理治療；對于產(chǎn)前的焦慮和產(chǎn)后的抑郁情緒，如果程度不重，可以考慮心理治療為主；如果達到中度或重度標準，則應以藥物治療為主，輔助以心理治療和物理治療。在治療過程中，需要堅持母嬰安全的原則，要密切動態(tài)的評估患者病情變化，保證患者始終處于一種有效的治療方式之下。

對于嬰兒的安全原則，是PDN治療的難點和挑戰(zhàn)。迄今為止，國內(nèi)外尚無正式批準的可以用于妊娠期/哺乳期的抗精神病藥物。理論上來說，所有的精神科藥物均會通過胎盤或滲入乳汁，因此原則上盡量避免在妊娠期/哺乳期用藥，若必須在妊娠期/哺乳期用藥，則應采取最小有效劑量，以使子代接觸的藥量最小，而且加量的速度要慢。

目前尚無證據(jù)表明哪種抗抑郁藥對PND更有效。選藥的主要依據(jù)為既往用藥史及耐受性。對于病情較重者，不推薦進行母乳喂養(yǎng)。一些物理療法可以考慮應用于圍產(chǎn)期，比如光療，可以考慮適用于妊娠期患者，改良電痙攣治療（MECT）及重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療可以考慮應用于產(chǎn)后患者。

我們知道圍產(chǎn)期對于女性來說是一個比較特殊的時期，在這個時期如果遭遇抑郁情緒的侵襲，又不能夠及時地認識與干預，將直接影響到兩代人的健康，但對于身處孕期或者哺乳期的特殊抑郁癥患者來說，治療上首要考慮的因素就是安全的問題，而這個安全涵蓋的內(nèi)容相對來說就豐富很多：

第一是孕產(chǎn)婦的安全問題，從疾病的嚴重程度上來說，如果患者的病情非常嚴重，通過物理治療、心理治療等其他非藥物治療效果無效，就應該立即進行藥物治療及更有效的干預手段。第二個要考慮的因素是胎兒或者嬰兒的安全問題，目前FDA尚未批準任何一種精神藥物可以用于妊娠期及哺乳期，并且所有的抗精神病藥物都會通過胎盤，也會滲入乳汁，基于這種原因，原則上不建議在妊娠期及哺乳期使用抗精神病藥物，如果病情嚴重無法避免藥物治療，妊娠期考慮選擇相對安全的藥物治療，盡量選擇最小有效劑量。哺乳期如果服藥治療，建議不要母乳喂養(yǎng)。

對于圍產(chǎn)期抑郁癥患者的治療，要根據(jù)患者不同的情況來選擇不同的治療方案。對于輕中度的圍產(chǎn)期抑郁癥患者，可以單一選擇心理治療，比如認知行為治療、支持性心理治療、人際心理治療等方法。但治療過程中一定要注意評估治療效果及病情演變，如果治療效果不明顯或者加重，就要考慮調(diào)整治療方案，或者合并物理治療，比如重復經(jīng)顱磁刺激治療對于抑郁情緒的緩解有明確的療效，嚴重時一定考慮合并藥物治療。對于重度的患者，就一定不可避免地要考慮接受正規(guī)的?？浦委煟运幬镏委煘橹?，輔助心理治療及物理治療。目前研究證明無抽搐電休克治療的有效率非常高，對于嚴重的有自傷自殺觀念及行為的患者可作為首選。

當然，我們還可以采用運動療法、光照療法、音樂療法等作為輔助治療。然而無論是哪一種治療方法，都需要嚴密看護、陪伴、提供充足的社會支持與關(guān)愛，讓處在特殊時期的患者盡快擺脫疾病的困擾。

臨床上有患者擔心圍產(chǎn)服用抗抑郁藥會對胎兒或嬰兒有害。這個問題不僅僅是患者及患者家屬擔心的問題，同時也是我們醫(yī)療工作者首要關(guān)心的問題，所以對于這一類患者，我們在確定以藥物治療為主前，需要進行全面的個體化的獲益及風險評估，包括病情的嚴重程度評估、孕期及哺乳期服藥風險評估等。FDA尚未批準任何一種精神藥物用于妊娠期及哺乳期，所以在確定使用藥物治療之前，一定要和患者及家屬溝通風險。

對于孕早期的輕中度患者，宜盡量選擇物理及心理治療；對于重度及孕中期及后期的患者，選擇藥物治療時也要充分考慮安全性問題。例如，美國一項研究發(fā)現(xiàn)，在孕早期使用SSRIs可能會導致胎兒畸形，例如顱縫早閉及臍突。FDA關(guān)于妊娠期抗抑郁藥的分級中指出，所有抗抑郁藥都是B級及C級推薦，目前沒有A級推薦的抗抑郁藥；另外，對于具有鎮(zhèn)靜催眠藥物，或者情感穩(wěn)定劑要謹慎使用。對于哺乳期患者，藥物都可以通過乳汁分泌并可在嬰兒血清中檢測到，仍然不推薦服藥治療期間進行母乳喂養(yǎng)，尤其是使用高劑量苯二氮?（BZDs）治療時。雖然很多研究認為母乳喂養(yǎng)安全，但長期影響尚不清楚，仍不推薦。