任何治療手段都存在一定風(fēng)險(xiǎn)。例如，抗抑郁藥治療不僅可能惡化雙相障礙患者的病情，用于抑郁癥伴混合特征者時(shí)同樣需要小心。

本文為針對(duì)RogerS.McIntyre教授有關(guān)抑郁癥伴混合特征治療講座的整理，原文發(fā)表于JClinPsychiatry，醫(yī)脈通對(duì)主要內(nèi)容編譯如下：

首先，相比于「純」抑郁患者，抑郁癥伴混合特征的患者往往更難治。McIntyre教授及其同事針對(duì)超過13萬名抑郁癥（MDD）患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其中伴混合特征者需聯(lián)用不同種類藥物的比例更高，需要更多的心理治療，門急診及住院風(fēng)險(xiǎn)也更高。此外，這些患者的臨床表現(xiàn)往往更復(fù)雜，復(fù)發(fā)及遷延為慢性的比例更高，對(duì)抗抑郁藥治療的應(yīng)答較差。上述結(jié)果提示，或許有必要針對(duì)這些抑郁癥患者采取專門的診療手段。

治療流程

遺憾的是，盡管治療難度更高，但針對(duì)抑郁癥伴混合特征的研究證據(jù)較少。2015年，佛羅里達(dá)Medicaid項(xiàng)目發(fā)布了抑郁癥藥物治療實(shí)踐指南（下簡稱「佛羅里達(dá)指南」），其中包含了針對(duì)伴混合特征者的藥物治療流程，并于今年進(jìn)行了更新，如圖1。

此外，以著名精神藥理學(xué)家Stahl教授為首的專家工作組也發(fā)布了混合性抑郁的識(shí)別及管理指南（下簡稱「工作組指南」），具體流程如圖2。兩者在某些細(xì)節(jié)上存在顯著的差異，下文將加以討論。

解讀

McIntyre教授強(qiáng)調(diào)，若面前的患者滿足抑郁癥伴混合特征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在開藥前務(wù)必全面回顧病史，以排除雙相障礙的可能。患者也應(yīng)接受必要的精神科及軀體評(píng)估，以排除其他可能導(dǎo)致混合特征的原因：從物質(zhì)使用障礙到肥胖，很多臨床狀況均可導(dǎo)致類似于混合特征的表現(xiàn)，如易激惹、沖動(dòng)、心境紊亂等。

針對(duì)抑郁癥伴混合特征患者，佛羅里達(dá)指南的治療建議與無混合特征的抑郁癥患者類似。盡管指南也承認(rèn)，接受抗抑郁藥治療時(shí)，這些患者可能出現(xiàn)躁狂或輕躁狂癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)，但現(xiàn)有證據(jù)并不足以禁止抗抑郁藥在此類患者中的應(yīng)用。因此，抗抑郁藥單藥治療仍被作為一線治療方案。

專家工作組指南則持完全不同的態(tài)度，反對(duì)抗抑郁藥單藥治療抑郁癥伴混合特征患者。該指南中，抗抑郁藥須與心境穩(wěn)定劑或非典型抗精神病藥聯(lián)用，此時(shí)可作為此類患者的二線治療，如奧（氮平）氟（西汀）合劑。可以看到，有關(guān)雙相障礙患者使用抗抑郁藥的爭論已擴(kuò)展至抑郁癥伴混合特征人群中。

事實(shí)上，抗抑郁藥用于此類患者的證據(jù)確實(shí)不多，導(dǎo)致公說公有理，婆說婆有理。然而，現(xiàn)有證據(jù)的確提示抗抑郁藥在患者心境轉(zhuǎn)相中的潛在角色。在DSM-5引入伴混合特征這一概念之前，Koukopoulos等對(duì)抑郁患者的興奮性癥狀，如精神運(yùn)動(dòng)性激越、過度健談、思維奔逸、易激惹、心境不穩(wěn)等進(jìn)行了評(píng)估；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此類混合性抑郁患者中，大部分（56%）的興奮性癥狀實(shí)際上出現(xiàn)于藥物治療之后，尤其是抗抑郁藥。Sani等開展的研究采用了同樣的混合性抑郁定義，結(jié)果與之類似。

一線治療方面，除抗抑郁藥之外，佛羅里達(dá)指南還推薦了非典型抗精神病藥及心境穩(wěn)定劑。然而，工作組指南僅將非典型抗精神病藥作為一線治療，而將心境穩(wěn)定劑作為二線治療。鋰鹽治療抑郁伴混合特征的證據(jù)有限，但該藥有助于改善患者的攻擊行為及自殺傾向，而拉莫三嗪或雙丙戊酸鹽也可為患者帶來獲益。

哪些非典型抗精神病藥可以一用？一些證據(jù)顯示，喹硫平、奧氮平及阿塞那平可有效治療伴混合特征的心境事件發(fā)作，但只有齊拉西酮及魯拉西酮針對(duì)類似于DSM-5中抑郁癥伴混合特征定義的患者開展過研究。

結(jié)論

抑郁癥伴混合特征在臨床中并不鮮見，此類患者的病情可能更為復(fù)雜嚴(yán)重，對(duì)治療應(yīng)答較差?；诂F(xiàn)有證據(jù)，很多此類患者對(duì)傳統(tǒng)抗抑郁藥治療的應(yīng)答并不理想，進(jìn)而需要采用新的治療思路。其中，非典型抗精神病藥及心境穩(wěn)定劑在這些患者的治療中扮演著重要的角色。