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這類非常有效的抗抑郁藥,你可能從來沒有用過

2018-06-03 來源:醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:基于抑郁癥單胺假說,調(diào)節(jié)5-HT、NE及DA水平是目前治療抑郁癥的主要途徑。現(xiàn)有一線抗抑郁藥往往僅對(duì)其中一或兩種遞質(zhì)具有直接效應(yīng),而非選擇性MAOIs可通過抑制MAO-A及MAO-B直接強(qiáng)化上述三種遞質(zhì)的傳遞。

大量循證學(xué)證據(jù)顯示,單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)是一類非常有效的抗抑郁藥物。然而在過去的幾十年間,此類藥物的臨床應(yīng)用急劇減少。造成這一現(xiàn)象的原因是多方面的,包括缺少藥企推動(dòng)、新藥不斷涌入市場等,但最重要的原因可能在于,醫(yī)生對(duì)此類藥物的療效優(yōu)勢及用法并不熟悉,同時(shí)對(duì)其不良反應(yīng)心存顧忌,尤其是高血壓危象及5-HT綜合征。

現(xiàn)行國內(nèi)外權(quán)威指南中,MAOIs往往位居三線治療開外,在臨床實(shí)踐中幾乎已經(jīng)被打入冷宮。甚至有人會(huì)說:

這年頭還有人用MAOIs?

事實(shí)上,我們對(duì)于MAOIs的很多誤解基于已被淘汰的數(shù)據(jù),結(jié)論已不再可靠,有必要為其「平反」。一項(xiàng)發(fā)表于12月CurrentPsychiatry的綜述中,美國加州大學(xué)圣地亞哥分校JonathanM.Meyer博士對(duì)有關(guān)MAOIs的信息進(jìn)行了更新,旨在澄清廣大醫(yī)生對(duì)此類藥物的認(rèn)知誤區(qū),推動(dòng)其合理應(yīng)用。

MAOIs一覽

有關(guān)MAOIs的問世,可參考《抗抑郁藥百年縱覽:從可口可樂到5-HT受體亞型調(diào)節(jié)》一文。表1簡要總結(jié)了美國市場上可以見到的六種MAOIs產(chǎn)品,包括用于治療帕金森病的新型選擇性MAO-B抑制劑雷沙吉蘭。

表1美國市面上的MAOIs一覽

(整理自MeyerJM.2017)

基于抑郁癥單胺假說,調(diào)節(jié)5-HT、NE及DA水平是目前治療抑郁癥的主要途徑。現(xiàn)有一線抗抑郁藥往往僅對(duì)其中一或兩種遞質(zhì)具有直接效應(yīng),而非選擇性MAOIs可通過抑制MAO-A及MAO-B直接強(qiáng)化上述三種遞質(zhì)的傳遞。STAR*D研究顯示,只有不到一半的抑郁癥患者在SSRIs、SNRIs、米氮平或安非他酮單藥治療下實(shí)現(xiàn)臨床治愈,提示MAOIs(如苯乙肼、反苯環(huán)丙胺等)的潛在臨床價(jià)值。此外,MAOIs還可有效治療其他精神障礙,如驚恐障礙及社交恐怖癥。

MAO-A與MAO-B的區(qū)別

盡管MAOIs早在上世紀(jì)五十年代就已經(jīng)被發(fā)現(xiàn),但直到1968年,研究者才開始推測,該酶擁有不止一種類型?;诘孜锛敖M織分布的不同,MAO-A與MAO-B的區(qū)別如表2:

表2MAO-A和MAO-B的區(qū)別

(整理自MeyerJM.2017)

其中,苯乙胺存在于多種食物中,如巧克力。該物質(zhì)在體外可產(chǎn)生類似于苯丙胺的效應(yīng),但兩者存在一個(gè)重要差異:口服苯乙胺的半衰期只有5-10分鐘,因而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)無顯著影響。

組織內(nèi)MAO-A:MAO-B的相對(duì)含量,大腦為25%:75%,肝臟為50%:50%,腸道為80%:20%,外周腎上腺素神經(jīng)元為90%:10%。在美國,所有用于治療抑郁的MAOIs均為不可逆性非選擇性MAOIs。

MAOIs對(duì)飲食的要求

MAOIs令人「聞風(fēng)喪膽」的一點(diǎn)在于,該藥要求患者嚴(yán)格忌口,尤其是控制酪胺的攝入,否則可能有「生命危險(xiǎn)」。很多醫(yī)師知道,使用MAOIs的同時(shí)大量攝入酪胺可導(dǎo)致血壓升高;然而,原始報(bào)告于上世紀(jì)六十年代發(fā)布之后,大部分醫(yī)師高估了高酪胺食物在生活中的比例。MAOIs領(lǐng)域的頂尖專家之一KenGillman指出:

得益于食品制作工藝及衛(wèi)生監(jiān)管的進(jìn)步,酪胺含量非常高以至于構(gòu)成安全問題的食物已經(jīng)很少。過去使用MAOIs的患者中,奶酪是唯一一種與高血壓致死相關(guān)的食物。如今,絕大部分奶酪也相當(dāng)安全;即便是「熟透了」的奶酪,只要遵循健康飲食的比例,通常也是安全的。

然而,酪胺敏感性存在個(gè)體差異,有時(shí)食物中的酪胺含量不可預(yù)測,提示我們?nèi)孕枰鲆恍┕ぷ鳌?/p>

酪胺

酪胺是一種生物胺,在新鮮的動(dòng)物蛋白質(zhì)來源中含量很低,但在腐敗及發(fā)酵食物中含量較高。現(xiàn)代食品制作工藝已經(jīng)在很大程度上降低了食物中的酪胺含量,除了某些特定種類的奶酪及醬制品。另外,通過使用先進(jìn)的液相色譜法,我們已經(jīng)可以獲取特定食物中酪胺的精確含量;2000年之前發(fā)表的數(shù)據(jù)由于使用了過時(shí)的檢測手段,其結(jié)果并不可靠。

吸收后,酪胺經(jīng)由腸道MAO-A代謝。此外,酪胺不僅是MAO-A的底物,還是DA轉(zhuǎn)運(yùn)體(DAT)、NE轉(zhuǎn)運(yùn)體(NET)、囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體-2(VMAT2)及痕量胺相關(guān)受體1(TAAR1)的底物。酪胺通過NET進(jìn)入細(xì)胞,激動(dòng)TAAR1,將NE置換出來,造成后者的釋放。一旦MAO-A受到抑制,酪胺代謝減少,NE在短時(shí)間內(nèi)大量釋放,加之MAO-A受抑制也減少NE的降解,最終導(dǎo)致血壓升高等外周效應(yīng)。

所有口服不可逆性MAOIs均可強(qiáng)效抑制腸道及全身MAO-A,對(duì)酪胺的大量攝入較為敏感。在使用口服MAOIs時(shí),含8-10mg酪胺的膠囊即可能導(dǎo)致收縮壓升高30mmHg。

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