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驚恐障礙：SSRIs與苯二氮?應(yīng)如何選擇？

2018-05-29 來源：醫(yī)脈通精神科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：苯二氮?屬于GABAA受體正性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑。高效價(jià)的苯二氮?可有效治療伴或不伴廣場(chǎng)恐怖的PD，其優(yōu)點(diǎn)在于起效快速，且總體耐受性良好。

驚恐障礙（PD）是一種臨床常見的精神障礙，全球范圍內(nèi)的患病率為1.6%-2.2%。該病的特征為反復(fù)出現(xiàn)的、無法預(yù)料的驚恐發(fā)作，以及對(duì)未來驚恐發(fā)作及其后果的持續(xù)擔(dān)憂，顯著影響患者的功能水平及生活質(zhì)量。并且，治療拖延越久，對(duì)藥物治療應(yīng)答不佳的風(fēng)險(xiǎn)越高。

目前認(rèn)為，5-HT系統(tǒng)及γ-氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)在PD中扮演著重要角色，而SSRIs及苯二氮?類藥物（以下簡(jiǎn)稱「苯二氮?」）也成為治療PD的主要藥物。那么問題來了：兩類藥物在PD的治療中各有何優(yōu)勢(shì)及劣勢(shì)？臨床中應(yīng)如何選用兩類藥物？一項(xiàng)1月22日在線發(fā)表于ExpertOpinDrugSaf.的綜述中，研究者通過回顧現(xiàn)有研究證據(jù)，對(duì)上述問題進(jìn)行了分析。以下為作者的主要觀點(diǎn)：

SSRIs是當(dāng)前主流指南所推薦的PD一線治療藥物。大量證據(jù)顯示，此類藥物治療PD療效明確且總體耐受性良好。各種SSRI針對(duì)PD的療效并無顯著差異，但不良反應(yīng)、半衰期、藥物相互作用等則有所不同，其中部分不良反應(yīng)的差異如表1（延伸閱讀：別再說SSRIs類抗抑郁藥都差不多）：

與苯二氮?類藥物不同，SSRIs并無誘發(fā)耐受及軀體依賴證據(jù)。此外，SSRIs尤其適用于共病抑郁、強(qiáng)迫障礙、社交恐怖癥等其他精神障礙的患者。

然而，SSRIs治療PD時(shí)起效較慢，尤其是治療早期可能出現(xiàn)焦慮及驚恐發(fā)作的加重，導(dǎo)致部分患者難以耐受而中斷治療。此外，一些患者在服藥過程中可能出現(xiàn)多汗、腹瀉、惡心、嘔吐、性功能障礙、口干、頭痛、震顫、無力、困倦、失眠等副作用。

PD患者對(duì)抗抑郁藥的不良反應(yīng)尤其易感。因此，使用SSRIs治療PD時(shí)，應(yīng)以更低的劑量（如常規(guī)起始劑量的一半）起始，緩慢加量。通常情況下，SSRIs治療的最初4-8周內(nèi)，可短期聯(lián)用苯二氮?，以對(duì)抗早期可能一過性加重的焦慮癥狀。并且，應(yīng)采取合適的策略提前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，同時(shí)需告知患者，這些不良反應(yīng)可隨著治療的進(jìn)行而逐漸減輕及消失。

停用SSRIs時(shí)，患者可能出現(xiàn)停藥綜合征，藥物半衰期較短、治療時(shí)間較長(zhǎng)、停藥速度過快時(shí)更容易發(fā)生，主要表現(xiàn)包括惡心、失眠、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、易激惹等，一般可在1-2周內(nèi)逐漸消失。

苯二氮?

苯二氮?屬于GABAA受體正性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑。高效價(jià)的苯二氮?可有效治療伴或不伴廣場(chǎng)恐怖的PD，其優(yōu)點(diǎn)在于起效快速，且總體耐受性良好。不同苯二氮?類藥物的不良反應(yīng)譜系非常類似，多與GABAA受體效應(yīng)相關(guān)，但半衰期及血藥濃度達(dá)峰時(shí)間等參數(shù)存在差異，見表2。

然而，苯二氮?具有明確的依賴及濫用傾向，尤其是用于有酒藥濫用史的患者以及長(zhǎng)期使用短半衰期的苯二氮?時(shí)。此外，苯二氮?的常見不良反應(yīng)包括共濟(jì)失調(diào)、疲乏、言語不清、過度鎮(zhèn)靜、記憶損害等，而不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ庍€可誘發(fā)反跳性焦慮及失眠。

此外，相比于SSRIs，苯二氮?治療PD共病其他精神障礙患者時(shí)表現(xiàn)略遜一籌，如PD共病失眠的患者。

SSRIsvs.苯二氮?

一項(xiàng)開放標(biāo)簽研究中，研究者比較了帕羅西汀與氯硝西泮治療PD的療效及安全性。帕羅西汀組發(fā)生率較高的不良反應(yīng)包括食欲及體重增加、口干、多汗、性功能障礙，均為輕中度，出現(xiàn)于治療早期。上述不良反應(yīng)在氯硝西泮組中并不顯著，但該藥可導(dǎo)致記憶/集中注意力困難。

另一項(xiàng)隨訪3年的研究顯示，帕羅西汀組性功能障礙及失眠的比例高于氯硝西泮，而氯硝西泮組的主要不良反應(yīng)是困倦及記憶/集中注意力能力的下降。其他研究中，苯二氮?組受試者常出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、嗜睡、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力受損，耐受及依賴也有報(bào)告。

亦敵亦友

近期的meta分析顯示，抗抑郁藥與苯二氮?在改善驚恐發(fā)作癥狀、頻率、廣場(chǎng)恐怖、總體焦慮等方面的療效相當(dāng)。然而，由于苯二氮?的潛在風(fēng)險(xiǎn)更難管理，因此指南通常不建議將此類藥物作為治療PD的第一選擇。

事實(shí)上，一些分析顯示，苯二氮?在PD治療中的表現(xiàn)甚至略優(yōu)于抗抑郁藥，可能與后者起效速度較慢，以及PD患者對(duì)SSRIs治療早期的激活效應(yīng)非常敏感有關(guān)。因此，當(dāng)前指南建議，治療早期可聯(lián)用SSRIs及苯二氮?，后者有助于拮抗前者的激活效應(yīng)，并在SSRIs起效前降低驚恐發(fā)作的頻率及嚴(yán)重度。一些研究評(píng)估了兩者聯(lián)合（如舍曲林+氯硝西泮或帕羅西汀+氯硝西泮）相比于抗抑郁藥單藥治療的療效。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療時(shí)的起效速度更快。

結(jié)論

相比于廣泛性焦慮障礙（GAD）等，PD在臨床中所得到的關(guān)注似乎較少。然而，PD同樣可能對(duì)患者的功能造成嚴(yán)重?fù)p害，且臨床可以有效地加以管理。近年來，SSRIs正在逐漸取代苯二氮?的治療地位，并成為PD的一線治療手段，但SSRIs也存在起效慢、早期癥狀一過性惡化等問題。一種相對(duì)常見的PD治療策略是：SSRIs以低劑量起始，緩慢加量，治療最初4-8周短期聯(lián)用苯二氮?類藥物。相比于單用SSRIs，聯(lián)合苯二氮?時(shí)的起效更快，還可減輕治療早期的不良反應(yīng)。

然而，目前尚缺乏SSRIs與苯二氮?治療PD的頭對(duì)頭比較研究。未來仍需進(jìn)一步開展研究，以推進(jìn)PD的循證學(xué)藥物治療。

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