曲唑酮是一種臨床常用的5-HT受體拮抗/再攝取抑制劑（SARI），又稱5-HT平衡抗抑郁藥（SMA）。著名精神藥理學(xué)家StephenStahl在其經(jīng)典著作《Stahl精神藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用》中指出，曲唑酮是一種「非常有趣的藥物」:

主要原因在于，不同劑量及劑型下，曲唑酮的藥理學(xué)效應(yīng)判若兩「藥」；這一點(diǎn)高度類似于非典型抗精神病喹硫平。

「不務(wù)正業(yè)」

與其他5-HT再攝取抑制劑類似，曲唑酮可阻斷5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）對(duì)5-HT的再攝取，升高突觸間隙5-HT的生物利用度；此外，該藥的5-HT2A及5-HT2C受體效應(yīng)也可帶來抗抑郁效應(yīng)。無論國內(nèi)還是國外，曲唑酮的適應(yīng)證都是抑郁障礙。

曲唑酮針對(duì)受體/轉(zhuǎn)運(yùn)體的相對(duì)選擇性，反映親和力的強(qiáng)弱（StahlSM.2013）

然而如上圖所示，曲唑酮與SERT的親和力并不強(qiáng)（紅框處），弱于5-HT2A受體，甚至弱于α1受體，只有在使用中高劑量（如150-600mg/d）時(shí)才能達(dá)到治療所需的SERT占有率，并發(fā)揮其多模式抗抑郁效應(yīng)。

問題在于，使用中高劑量治療抑郁時(shí)，曲唑酮存在諸多劣勢(shì)：

需滴定加量，與一步到位的抗抑郁藥相比，影響抗抑郁治療進(jìn)度；

即便緩慢滴定，相當(dāng)一部分患者也難以耐受其鎮(zhèn)靜副作用，導(dǎo)致治療中止或換藥；

分次服用雖可減輕副作用，但較為繁瑣，與每日單次服藥的抗抑郁藥相比明顯吃虧；

該藥的抗抑郁起效速度也無顯著優(yōu)勢(shì)。

在國外，隨著SSRIs的出現(xiàn)，使用曲唑酮治療抑郁的患者急劇減少。目前，曲唑酮并非主流指南所推薦的一線抗抑郁藥；《中國抑郁障礙防治指南》（第二版）中，曲唑酮被列為B級(jí)推薦的抗抑郁藥，劑量范圍為50-400mg/d。

然而，曲唑酮在較低劑量（如25-150mg/d）時(shí)，盡管達(dá)不到對(duì)SERT及5-HT2C受體的有效抑制，但可以有效拮抗5-HT2A、α1、H1受體，上述受體均與鎮(zhèn)靜有關(guān)，進(jìn)而發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜助眠功效。面對(duì)同時(shí)存在失眠癥狀的抑郁焦慮患者，曲唑酮搖身一變，擁有諸多優(yōu)點(diǎn)：

其半衰期較短（初始相3-6小時(shí)，緩慢相5-9小時(shí)）的特點(diǎn)反而成為其優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為較少引起次日過度鎮(zhèn)靜；

僅需晚間單次服藥，無論單用還是與其他抗抑郁藥聯(lián)用均較為方便；

助眠起效較快，療效確切；

安全性及耐受性總體較理想；

相比于苯二氮?類助眠藥及GABA-A陽性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑（PAMs，如唑吡坦），曲唑酮可服用相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，且無明確的成癮性證據(jù)。

與其他抗抑郁藥聯(lián)用時(shí)可帶來額外獲益，見下文。

得益于上述優(yōu)點(diǎn)，有專家指出，曲唑酮治療失眠可能是全球范圍內(nèi)最常見的精神科超適應(yīng)證用藥。盡管各路失眠指南共識(shí)對(duì)曲唑酮的推薦并不一致，但一般認(rèn)為，對(duì)于同時(shí)存在抑郁焦慮情緒的失眠患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用曲唑酮等具有鎮(zhèn)靜效應(yīng)的抗抑郁藥。

不僅僅是助眠

盡管曲唑酮本身即有獨(dú)當(dāng)一面的助眠效果，但在臨床中，曲唑酮也常常與其他一線抗抑郁藥（如SSRIs、SNRIs）聯(lián)用，用于治療伴有睡眠癥狀的抑郁患者。此時(shí)，曲唑酮不僅能幫助患者「睡個(gè)好覺」，同時(shí)也可能帶來其他獲益：

大量證據(jù)顯示，失眠癥狀可影響抗抑郁治療應(yīng)答，升高抑郁惡化、復(fù)發(fā)及遷延為慢性的風(fēng)險(xiǎn)；若不加以干預(yù)，則可能拖抗抑郁治療的「后腿」。相反，針對(duì)性地改善睡眠癥狀則有助于改善抗抑郁治療轉(zhuǎn)歸。

伴有失眠癥狀的抑郁患者自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無失眠癥狀者，快速有效改善失眠可降低患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。

低劑量曲唑酮雖無顯著的抗抑郁效應(yīng)，但可以起到增效作用：其5-HT2A拮抗效應(yīng)可與5-HT刺激5-HT1A受體所產(chǎn)生的效應(yīng)聯(lián)合，增強(qiáng)下游谷氨酸及多巴胺的釋放。事實(shí)上，其他5-HT2A受體拮抗劑（如非典型抗精神病藥及米氮平）也常用于抗抑郁藥的增效治療。

與其他抗抑郁藥聯(lián)用增效時(shí)，曲唑酮的推薦劑量同治療失眠時(shí)的劑量，一般為50-100mg/d。雖然同為晚間服用，但建議曲唑酮的服用時(shí)間早于那些「專業(yè)」鎮(zhèn)靜助眠藥，一般在睡前2小時(shí)及以上服用。飯后或進(jìn)食點(diǎn)心后立即服用有助于減輕其消化道副作用，而食物對(duì)該藥的吸收無顯著影響。

除此之外，曲唑酮還可與其他很多精神科藥物，如鋰鹽、心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥等聯(lián)合，用于相關(guān)疾病患者失眠的治療，證據(jù)顯示同樣有效。

然而，曲唑酮與氟西汀聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎：一方面，氟西汀本身具有激活效應(yīng)，而曲唑酮屬于鎮(zhèn)靜型抗抑郁藥，兩者聯(lián)用存在機(jī)制不合理之嫌；另一方面，氟西汀可升高曲唑酮的血藥濃度，引發(fā)不良事件?？R西平可顯著降低曲唑酮的血藥濃度，影響其療效。盡管不常用作抗抑郁藥，但作為可增強(qiáng)5-HT能的藥物，使用曲唑酮時(shí)也應(yīng)警惕5-HT綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。