本項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示，5-HT再攝取抑制劑（尤其是SSRIs）很可能與顱內(nèi)出血（ICH）風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。此外，強(qiáng)效5-HT再攝取抑制劑的ICH風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步升高，但仍需研究加以確認(rèn)。

對(duì)于一般人群而言，與5-HT再攝取抑制相關(guān)的ICH的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)很低，不必因噎廢食；然而，對(duì)于已存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)（如正在使用口服抗凝藥或抗血小板藥物）的患者，宜優(yōu)先考慮選用中效或弱效5-HT再攝取抑制劑。

選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）為目前應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥，其療效及安全性總體良好，成本收益比顯著優(yōu)于傳統(tǒng)抗抑郁藥，如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）。然而有研究顯示，此類(lèi)藥物可升高出血風(fēng)險(xiǎn)，包括胃腸道出血及顱內(nèi)出血（ICH）。其中，前者已在觀察性研究及meta分析中得到了復(fù)制，也寫(xiě)進(jìn)了產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，但針對(duì)ICH，目前的研究結(jié)果仍存在沖突。

另一個(gè)問(wèn)題在于，SSRIs等5-HT能抗抑郁藥之所以與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，一般認(rèn)為主要與其5-HT再攝取抑制效應(yīng)有關(guān)。例如，SSRIs可顯著抑制血小板對(duì)5-HT的再攝取，進(jìn)而影響凝血功能。從這一角度出發(fā)，5-HT再攝取抑制效應(yīng)的強(qiáng)弱可能也與出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，抑制能力更強(qiáng)者理論上的出血風(fēng)險(xiǎn)可能更高，這一點(diǎn)對(duì)于高?；颊叩乃幬镞x擇而言尤其意義重大，然而，現(xiàn)有研究結(jié)論仍不一致。

研究簡(jiǎn)介

為了系統(tǒng)地評(píng)估5-HT再攝取抑制劑與ICH風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，并探索再攝取抑制效應(yīng)的強(qiáng)弱與ICH風(fēng)險(xiǎn)的潛在量效關(guān)系，來(lái)自加拿大McGill大學(xué)的一組研究開(kāi)展了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述，針對(duì)MEDLINE/PubMed及EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索，共納入了12項(xiàng)觀察性研究，包括6項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究、3項(xiàng)隊(duì)列研究、2項(xiàng)病例對(duì)照研究及1項(xiàng)病例交叉研究；其中，7項(xiàng)研究評(píng)估了SSRIs（部分研究也納入了其他5-HT再攝取抑制劑）與ICH風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，2項(xiàng)研究評(píng)估了再攝取抑制效應(yīng)強(qiáng)弱與風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，另外3項(xiàng)研究同時(shí)探討了上述兩個(gè)課題。

5-HT再攝取抑制效應(yīng)的強(qiáng)弱基于藥物與轉(zhuǎn)運(yùn)體的親和力進(jìn)行分類(lèi)；絕大多數(shù)研究中，親和力＜1nmol/L為強(qiáng)效，1-10nmol/L為中效，＞10nmol/L為弱效（即需要較高的藥物濃度才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)占有率）。按照這一分類(lèi)方法，SSRIs均為強(qiáng)效或中效5-HT再攝取抑制劑；非SSRIs類(lèi)抗抑郁藥中，除了少數(shù)藥物（如度洛西汀、氯米帕明等）之外，大部分為中效或弱效5-HT再攝取抑制劑。

由于信息有限，研究者未能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析，但對(duì)納入分析的各項(xiàng)研究均進(jìn)行了較為細(xì)致的回顧。本項(xiàng)研究于3月13日在線(xiàn)發(fā)表于CNSDrugs（影響因子4.394）。

研究結(jié)果

1.定性分析：10項(xiàng)相關(guān)研究中，有4項(xiàng)研究顯示SSRIs與ICH及出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)；其他一些研究雖未得到陽(yáng)性結(jié)果，但也呈現(xiàn)類(lèi)似的結(jié)果。

共有10（7+3）項(xiàng)研究評(píng)估了5-HT再攝取抑制劑（主要為SSRIs）與ICH風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，研究隊(duì)列樣本量介于136,293至1,363,990之間。其中4項(xiàng)研究顯示，SSRIs與ICH及出血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。

其中，一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究顯示，使用SSRIs者的ICH風(fēng)險(xiǎn)較活性對(duì)照藥物TCAs高17%（RR1.17;95%CI1.02–1.35）。另外三項(xiàng)研究將SSRIs與無(wú)治療進(jìn)行了比較，風(fēng)險(xiǎn)升高的幅度更高，分別為112%（出血性腦卒中;HR2.12;95%CI1.10–4.07）、39%（ICH;OR1.39;95%CI1.13–1.70）及324%（ICH;OR4.24;95%CI1.95–9.26）。

另外6項(xiàng)研究得到的是陰性結(jié)果。然而事實(shí)上，其中3項(xiàng)也得到了中度效應(yīng)值，但由于統(tǒng)計(jì)學(xué)效力不足而無(wú)法給出確切結(jié)論。此外，其他方法學(xué)問(wèn)題（如恒定時(shí)間偏倚、選擇偏倚等）也限制了結(jié)果的解讀。

2.從定量角度出發(fā)，5項(xiàng)相關(guān)研究中，有3項(xiàng)顯示強(qiáng)效5-HT再攝取抑制劑與更高的ICH風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

共有5項(xiàng)研究分析了5-HT再攝取抑制效應(yīng)的強(qiáng)弱與ICH風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，研究隊(duì)列樣本量介于36,389至1,363,990之間。其中3項(xiàng)研究顯示，使用強(qiáng)效5-HT再攝取抑制劑者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)更高。

其中，一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究顯示，以弱5-HT再攝取抑制劑作為活性對(duì)照，使用強(qiáng)效5-HT再攝取抑制劑者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)高25%（RR1.25;95%CI1.01–1.54）。另外兩項(xiàng)研究中，相比于不治療，使用強(qiáng)效5-HT再攝取抑制劑時(shí)的ICH風(fēng)險(xiǎn)分別升高45%（OR1.45;95%CI1.19–1.76）及255%（OR3.55;95%CI1.68–7.49）。這些研究中，中效或弱5-HT再攝取抑制劑同樣與ICH風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。

結(jié)論

綜合上述結(jié)果，本項(xiàng)系統(tǒng)綜述顯示SSRIs等主要抑制5-HT再攝取的抗抑郁藥很可能與ICH風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。此外，使用強(qiáng)效5-HT再攝取抑制劑者發(fā)生ICH的風(fēng)險(xiǎn)可能進(jìn)一步升高，但仍需研究進(jìn)一步加以確認(rèn)。

需要指出的是，ICH在一般人群中的患病率很低；因此，即便相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有中等程度的升高，其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的升高并不顯著。例如，SSRIs與TCAs相比，發(fā)生ICH的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異僅為6.7/100,000；SSRIs與不治療相比，絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差異僅為9.5/100,000。因此，一般人群大可不必由于這一風(fēng)險(xiǎn)而放棄使用SSRIs，以及其他5-HT再攝取抑制效應(yīng)較強(qiáng)的抗抑郁藥。

然而，對(duì)于已經(jīng)存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如正在使用口服抗凝藥或抗血小板藥物、罹患出血性障礙或有出血史的患者，這一風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)被放大，嚴(yán)重時(shí)可能造成不良后果。對(duì)于此類(lèi)患者，宜優(yōu)先考慮使用中效或弱效5-HT再攝取抑制劑。