2018年4月12-14日，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)（CMDA）精神科醫(yī)師分會(huì)（CPA）聯(lián)合主辦，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院承辦的中國醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)（CPA）第十四屆年會(huì)于美麗的春城昆明召開。

4月13日下午的精神藥理和臨床藥物治療：《精神科超說明書用藥共識(shí)》分會(huì)場(chǎng)中，武漢大學(xué)人民醫(yī)院劉浩帶來了題為《精神科藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)》的報(bào)告。以下為主要內(nèi)容：

數(shù)據(jù)顯示，目前精神科臨床超適應(yīng)證用藥的比例達(dá)88.3%。如果難以繞過超適應(yīng)證用藥的選擇，為降低醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)則具有非常重要的意義。

一、我國藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀

根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)），藥品不良反應(yīng)指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。其中，關(guān)鍵要素包括「合格藥品」及「正常用法用量下」，目前也包括臨床中的超適應(yīng)證用藥。該文件同時(shí)對(duì)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)進(jìn)行了規(guī)定，包括導(dǎo)致死亡、危及生命、致癌致畸等。

2017年4月28日，國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心發(fā)布了2016年《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》。該報(bào)告重點(diǎn)關(guān)注了五方面問題，其中特別強(qiáng)調(diào)了精神障礙治療藥物的安全性。其他重點(diǎn)問題包括解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的臨床合理使用；正確使用中西藥復(fù)方制劑，避免超劑量用藥；抗感染藥物的安全性，特別是氟喹諾酮類藥品；兒童用藥的安全性。

二、精神科藥物不良反應(yīng)現(xiàn)狀

全國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)中，精神障礙治療藥分為抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥、抗焦慮藥、精神興奮藥。2016年精神障礙治療藥不良反應(yīng)事件報(bào)告涉及上述五類品種2.7萬例次，其中抗精神病藥占73.1%（嚴(yán)重不良反應(yīng)事件73.3%），抗抑郁藥占21.5%（嚴(yán)重20.8%），抗焦慮藥占3.9%（嚴(yán)重4.4%）。此外，口服制劑占92.1%，可能與精神障礙治療藥的劑型構(gòu)成以口服劑型為主有關(guān)。

對(duì)于精神科臨床醫(yī)生而言，一些常用精神科藥物說明書中的細(xì)節(jié)值得注意。例如，抗精神病藥之間可能存在肝藥酶的相互作用，導(dǎo)致血藥濃度的突然升高及中毒反應(yīng)。此外，所有抗精神病藥對(duì)QT間期的影響已得到了公認(rèn)，與環(huán)丙沙星、阿奇霉素等抗生素聯(lián)用時(shí)會(huì)進(jìn)一步升高QT間期延長的風(fēng)險(xiǎn)，故針對(duì)合并普通感染的患者，選擇頭孢類抗生素可能更合適。目前抗精神病藥說明書已普遍標(biāo)注，勿與已知可延長QT間期的藥物聯(lián)用。

抗抑郁藥對(duì)肝藥酶的影響及拮抗同樣需要關(guān)注；部分抗抑郁藥還可影響肝功，應(yīng)用于肝功能異常的患者時(shí)應(yīng)注意。心境穩(wěn)定劑易發(fā)生過量中毒，必要時(shí)可開展血藥濃度監(jiān)測(cè)。靜推鎮(zhèn)靜助眠藥物時(shí)需要有完善的生命支持系統(tǒng)，但此類設(shè)備在臨床實(shí)踐中普遍較為欠缺。哌甲酯等精神興奮藥需注意濫用。

如上所述，抗精神病藥相關(guān)不良事件報(bào)告所占比重最大。其中，非典型抗精神病藥（SGA）的以下三類不良嚴(yán)重不良反應(yīng)需高度關(guān)注：

1.白細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏癥

年度檢測(cè)報(bào)告顯示，2004年1月至2015年6月間，SGA引起的白細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏癥的報(bào)告數(shù)量為4400余例次，占總體報(bào)告數(shù)量的5.9%。按照一般的臨床印象，白細(xì)胞減少/粒細(xì)胞缺乏主要發(fā)生于使用平類抗精神病藥的患者；報(bào)告提示，這一副作用以氯氮平、利培酮、喹硫平相對(duì)突出，其他SGA也均收到相關(guān)病例報(bào)告。

建議：（1）提醒臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問既往病史，如血液病史；（2）用藥前、治療中及停藥后監(jiān)測(cè)血常規(guī)；（3）提醒患者密切關(guān)注相關(guān)癥狀，如發(fā)熱、虛弱、嗜睡、咽喉痛等。

（延伸閱讀：奧氮平誘發(fā)，利培酮加重：警惕抗精神病藥所致白細(xì)胞減少）

2.糖脂代謝異常

目前，SGA相關(guān)糖脂代謝異常正在得到臨床醫(yī)師越來越多的關(guān)注。2004年1月至2015年6月間，SGA致糖脂代謝異常的報(bào)告數(shù)量共計(jì)2529例次，占總體報(bào)告數(shù)量的3.5%。

建議：（1）提醒臨床醫(yī)生在處方此類藥品時(shí)，應(yīng)了解患者糖尿病、高血脂病史，掌握患者高血糖、高血脂風(fēng)險(xiǎn)因素；（2）使用SGA尤其是氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平等時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血糖、血脂及體重指標(biāo)；（3）提醒患者密切關(guān)注自身體重及高血糖癥狀（如煩渴、多尿、多食、乏力等）。

3.伴有老年癡呆癥的精神行為患者死亡增高風(fēng)險(xiǎn)

國家藥品不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)據(jù)庫中，已收到老年癡呆癥患者使用奧氮平片、富馬酸喹硫平片引起死亡的報(bào)告。事實(shí)上，此類藥物在老年病房中應(yīng)用較為普遍，宜與患者家屬溝通，權(quán)衡用藥利弊。目前，部分企業(yè)藥物說明書已增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)提示。

建議：（1）在我國，非典型抗精神病藥未被批準(zhǔn)用于治療癡呆相關(guān)的精神病；（2）提醒臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免臨床不合理使用。

三、如何做好精神科藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

精神科藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的一般原則如下：

1.對(duì)于精神科藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及其風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并予以關(guān)注。

2.醫(yī)生在處方藥品時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問患者的既往病史，使用期間應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)。

3.應(yīng)與患者及其家屬或監(jiān)護(hù)人員充分溝通藥品存在的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者正確、合理用藥。

防范不良反應(yīng)的系統(tǒng)性策略包括：

1.加強(qiáng)臨床醫(yī)生的理論學(xué)習(xí)及防范意識(shí)教育。

2.完善不良事件上報(bào)流程。精神科臨床醫(yī)生日常工作壓力大，精神藥物不良反應(yīng)的上報(bào)仍不夠充分全面。然而，為了更好地做好防范工作，及時(shí)上報(bào)不良反應(yīng)有助于形成良性循環(huán)。

3.落實(shí)醫(yī)療核心制度，尤其是危急值管理制度。

以講者所在的武漢大學(xué)人民醫(yī)院為例，該院監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)的系統(tǒng)性策略包括合理用藥信息支持系統(tǒng)、不良事件報(bào)告系統(tǒng)、醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)、醫(yī)院感染上報(bào)系統(tǒng)、曼陀羅醫(yī)院集成平臺(tái)（危急值上報(bào)）等。若患者因藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)危急值，輔助科室（如心電圖室、檢驗(yàn)科）迅速通知護(hù)士→護(hù)士迅速通知管床醫(yī)生→醫(yī)生和護(hù)士在危急值記錄本簽字→臨床處置（醫(yī)囑）→危急值上報(bào)（曼陀羅系統(tǒng)）→30分鐘內(nèi)建立病程記錄。

從精神科藥物的治療學(xué)策略出發(fā)，血藥濃度監(jiān)測(cè)、基因多態(tài)性檢測(cè)肝藥酶、影像學(xué)檢測(cè)等精準(zhǔn)醫(yī)療手段也有助于藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和防范。