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苯二氮卓類藥物

摘要:在治療SUDs時處方BZDs更為復(fù)雜和苛刻?;颊叩哪康目赡苁墙舛?,或者治療原發(fā)性成癮,亦或增強另一種成癮藥物的作用。而當(dāng)患者的原始處方由不同醫(yī)生開具時,會增加這一過程的復(fù)雜性。

在過去30年中,苯二氮卓類藥物(BZDs)的使用情況有非常大的差異,從完全避免使用到中等劑量至高劑量維持治療某些焦慮障礙。在21世紀(jì)初期,高效BZDs被認(rèn)為是治療焦慮和恐慌癥的首選藥物,因為它們作用迅速,而老的低效BZDs被認(rèn)為對恐慌癥無效。由于耐受性問題和成癮性的不良副作用,以及對記憶的直接影響,治療指南中建議用BZDs治療焦慮癥時不易太長時間。

BZDs不再被視為一線治療。對其成癮性的研究也從低濫用風(fēng)險到BZDs與藥物聯(lián)合使用,且在大多數(shù)情況下是多藥過量使用。BZDs是IV類化合物,這意味著它們?yōu)E用的風(fēng)險很小。

流行病學(xué)

美國物質(zhì)濫用和精神健康服務(wù)管理局(SAMHSA)的數(shù)據(jù)指出,2015年,2970萬人(占人口的11.2%)使用苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑。其中1760萬(6.6%的人口)使用含阿普唑侖的產(chǎn)品。

對BDZs的藥物使用情況和濫用情況進(jìn)行的調(diào)查并不表示發(fā)病率或死亡率。然而,在英格蘭和威爾士進(jìn)行的為期6年的藥物相關(guān)事件評估表明,BZDs是繼阿片類藥物、抗生素、華法林、肝素和胰島素導(dǎo)致嚴(yán)重危害和死亡的第六種藥物。2010年至2014年,排名前十的藥物中有兩種涉及服用過量的BZDs,分別是地西泮和阿普唑侖。在涉及這些藥物的死亡中,95%包括伴隨用藥。此外,美國有30%的致命性阿片類藥物過量服用涉及BZDs。

臨床指南

BZDs使用指南已經(jīng)使用多年。Janicak及其同事提供了基于嚴(yán)重性和長期性的焦慮癥的總結(jié)。針對焦慮癥,他們保留了BZDs的使用,作為行為治療、SSRIs+行為治療或TCAs+行為治療不響應(yīng)時的補充。在這一點上,最開始建議服用阿普唑侖/氯硝西泮。如果初次治療處于嚴(yán)重程度,他們推薦第一個月采用阿普唑侖+一種TCA或SSRI;如果治療不充分,無限期使用阿普唑侖。

在《精神藥理學(xué)原理與實踐》第二版中,Janicak及其同事將氯硝西泮作為難治性焦慮的另一種選擇。在隨后的版本中,其他抗抑郁藥(文拉法辛,TCAs)、阿普唑侖XR、SSRIs和SNRIs和抗驚厥藥(丙戊酸鹽、加巴噴?。┒荚谄渲小ZDs的使用策略沒有變化,即如果SSRI效果不好,可以加入BZDs。

行為藥理學(xué)

BZDs可以加強患者的自我管理。有的患者會注意到BZDs能夠起到增強愉快或平靜的作用。比如說,對社交焦慮癥患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應(yīng),那藥物的作用和社會歸屬的次要作用都得到加強。這些是BZDs行為藥理學(xué)的重要部分。雖然大部分焦慮癥是慢性疾病,但有些亞組患者在初次診斷后只需要短時間間隔進(jìn)行藥物治療。沒有明確指導(dǎo)哪種患者應(yīng)該接受無限期的維持治療。

在成癮性疾病中有幾種BZDs可以解釋為什么這些藥物常用作“替補隊員”。比如,對于服用BZDs和睡眠藥物以維持睡眠和治療早晨戒斷癥狀的中度至重度飲酒者,頻繁出現(xiàn)睡眠問題。

BZDs可治療阿片類藥物戒斷,但也能增加阿片樣物質(zhì)的欣快感覺。此外,它們與許多其他藥物一起服用可誘發(fā)中毒性譫妄。在此情況下,重要的是評估這名患者二次使用BZDs,并討論使用風(fēng)險。

治療或成癮風(fēng)險?

盡管存在各種風(fēng)險,但在很多情況下,BZDs不可或缺。它們是針對緊張癥的一線藥物,能夠大大降低與該病有關(guān)的疾病發(fā)病率;可用于治療與與躁狂和精神狀態(tài)有關(guān)的急性激越的住院患者;并可以用于各種形式的麻醉。

BZDs是酒精和鎮(zhèn)靜催眠藥物解毒的首選藥物,因為它們在急性給藥中具有廣泛的安全性。毫無疑問,在監(jiān)控狀態(tài)下,這些藥物可能是某些病癥的首選藥劑。對于住院患者來說,在使用BZDs時需要考慮住院時間,因為有的患者可能在藥物逐漸減量或停藥前出院。在這種情況下,需要事先規(guī)劃患者的服藥時間。

從純粹診斷的角度來看,物質(zhì)使用障礙(SUDs)伴隨不同程度的精神障礙會讓診斷和治療復(fù)雜化。SUDs伴焦慮和抑郁的并發(fā)癥很高。Lai及其同事發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重抑郁障礙患者與酒精依賴癥和藥物依賴存在極強的相關(guān)性。他們在焦慮患者中也發(fā)現(xiàn)類似的關(guān)系。

護(hù)理的關(guān)鍵是區(qū)分原發(fā)性精神障礙與中毒、戒斷和誘導(dǎo)狀態(tài)的能力,以及明確對并發(fā)癥的治療是否會對結(jié)果產(chǎn)生影響。Pettinati及其同事對情緒障礙共病SUDs的治療中發(fā)現(xiàn),盡管穩(wěn)定了情緒,但并不會導(dǎo)致物質(zhì)使用的減少。

BZDs使用的主要問題之一是在SUDs患者的循證使用方面沒有任何進(jìn)展。在確定存在成癮風(fēng)險,以及短效BZDs越有效,風(fēng)險越高之后,并沒有太多新的研究。

英國國家處方集對處方受控藥物的人員提出幾個基本指導(dǎo),包括藥物以合理的醫(yī)學(xué)理由給藥;劑量不會遞增;以及醫(yī)生不會成為“成癮者的盲目供應(yīng)者”。處方BZDs的結(jié)構(gòu)化方法可能有用,但有一些證據(jù)表明存在重要的人際因素。對全科醫(yī)生的研究發(fā)現(xiàn),他們有時會出于幫助患者解決社會心理問題的目的處方BZDs。

謹(jǐn)慎處方

在治療SUDs時處方BZDs更為復(fù)雜和苛刻?;颊叩哪康目赡苁墙舛?,或者治療原發(fā)性成癮,亦或增強另一種成癮藥物的作用。而當(dāng)患者的原始處方由不同醫(yī)生開具時,會增加這一過程的復(fù)雜性。

對于要求使用BZDs治療的患者需要仔細(xì)評估,特別對于新患者。診斷和治療的理由要明確。隨著時間的推移,對診斷和治療響應(yīng)的重新評估同樣重要。要考慮尿毒性以確定其他藥物的存在,特別是常與BZDs聯(lián)用的藥物(美沙酮、阿片樣物質(zhì)、酒精、興奮劑)。

處方規(guī)定因國家而異,有些國家要求在處方藥物監(jiān)測計劃之前檢查任何受控物質(zhì)的處方情況。對BZDs有明確的計劃和指征,包括停藥計劃,并在初次處方?jīng)Q定時與患者進(jìn)行討論。

通常,還需要對患者進(jìn)行密切監(jiān)測,以確?;颊邲]有出現(xiàn)BZDs并發(fā)癥。重要的是要考慮患者對藥物的功能性能力。劑量升高可能是問題的早期征兆,因此,建議每次隨訪時都記錄藥丸的數(shù)量,以確定患者服藥的速度。

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