妊娠期前后，女性精神障礙患者常面臨用藥及不用藥的兩難處境。針對這一狀況，英國精神藥理學會（BAP）發(fā)布了孕前、妊娠期及產后精神藥物使用專家共識，2017年發(fā)表于JournalofPsychopharmacology。

以下對抑郁癥患者的用藥及整體管理進行了總結。

一、需要為患者提供哪些信息？

治療（包括心理治療及藥物治療）可能帶來哪些好處。

不治療的話，可能造成哪些后果。

治療的話，可能帶來哪些風險。

如果治療改變或中斷，尤其是驟停精神藥物，可能發(fā)生什么。

二、不治療抑郁癥的危害

關于妊娠期治療與不治療抑郁癥，哪種情況的妊娠及新生兒轉歸更佳，目前證據仍有限。

未治療的抑郁癥可能與新生兒低體重相關，該風險的幅度似乎與抑郁癥的嚴重程度相關。目前尚不清楚，抗抑郁藥治療能否改變上述風險。

未治療的抑郁癥可能與早產相關，該風險的幅度似乎同樣與抑郁癥的嚴重程度相關。然而，在匹配抑郁嚴重度這一因素后，抗抑郁藥治療似乎不影響上述風險。

未治療的抑郁癥是否與其他任何負性妊娠轉歸相關，目前尚無定論。

產前抑郁焦慮與后代的一系列負性轉歸相關，包括情緒問題、ADHD癥狀、品行障礙、認知功能受損、精神分裂癥，也可能與孤獨癥有關。

產前（而非產后）抑郁可升高后代抑郁及反社會行為的風險。目前尚不清楚，針對母親的產前干預能否降低上述風險。

產后抑郁可導致母親與嬰兒的互動減少，影響后者的學習及認知發(fā)展，且這一效應可持續(xù)至童年期。目前尚不清楚，治療產后抑郁能否降低上述風險。

母親產前及產后抑郁的負面效應似乎可以疊加。

三、具體藥物對妊娠的影響

1.抗抑郁藥

現(xiàn)有的關于抗抑郁藥影響妊娠轉歸的研究證據中，大部分受到未控制的混雜變量的影響，包括抑郁本身的效應，其結論并不明確。

作為一個整體加以研究時，抗抑郁藥可能對某些妊娠轉歸具有輕度的影響，但仍存在混雜因素的問題，且這些效應可能無臨床意義。

阻斷5-HT再攝取的抗抑郁藥可能升高產后出血的風險，但其幅度及臨床意義仍不清楚。

有人擔心抗抑郁藥（主要是SSRIs，尤其是帕羅西汀）與后代心臟畸形相關；然而，一旦考慮了所有混雜因素，上述相關性可能并不成立。

盡管SSRIs可升高新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN）的風險，但絕對風險仍很低。

有證據顯示，孕晚期使用SSRIs可能對新生兒造成某些影響，尤其是呼吸窘迫及新生兒行為綜合征。

有證據顯示，宮內暴露于抗抑郁藥可能升高童年期罹患ADHD及ASD的風險。然而，現(xiàn)有證據并不一致，提示這一相關性可能是混雜因素所導致的。

若母親的妊娠期抑郁得到了抗抑郁藥治療，嬰兒的長期情緒及行為發(fā)育可能優(yōu)于母親不治療時。

哺乳期母親使用舍曲林時，嬰兒不良反應報告較少，應優(yōu)先考慮。然而，此時選擇抗抑郁藥應遵循與哺乳期相同的原則，包括考慮患者既往對治療藥物的應答。無論使用何種藥物，均應對嬰兒開展密切監(jiān)測。

2.抗焦慮藥及鎮(zhèn)靜助眠藥

此類藥物主要包括苯二氮?類藥物，Z藥[唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆]、丁螺環(huán)酮、β受體阻滯劑、普瑞巴林及加巴噴丁。

針對此類藥物對生育的效應，目前證據相當有限。

唑吡坦可能升高不良妊娠轉歸的風險，包括早產及新生兒低體重，但上述風險（若的確存在）的幅度仍不清楚。

苯二氮?及Z藥是否升高嬰兒出生缺陷的風險，目前并無令人信服的證據。

有研究顯示，宮內暴露于苯二氮?可能與精神運動發(fā)育遲緩相關，但證據有限。

妊娠期使用β受體阻滯劑可能與一系列潛在風險相關，但這一相關性也可能受到母親原發(fā)病的影響。

關于加巴噴丁、普瑞巴林及丁螺環(huán)酮的風險，現(xiàn)有證據極為有限。

抗焦慮藥與鎮(zhèn)靜助眠藥可通過乳汁進入嬰兒體內，故需密切監(jiān)測。

3.抗精神病藥

近年來，抗精神病藥在妊娠期內的使用逐漸增加，最主要的適應證是抑郁，隨后是雙相障礙及精神分裂癥。

目前，針對SGAs的妊娠安全性證據多于FGAs。

SGAs中，喹硫平、奧氮平及利培酮的生殖安全性數(shù)據相對較多，氯氮平、阿立哌唑及齊拉西酮相對較少。

FGAs中，氟哌啶醇的生殖安全性證據最多。喹硫平穿過胎盤的藥物劑量相對較低，但其他一些因素也應加以考慮。

一旦充分考慮了混雜因素的影響，F(xiàn)GAs及SGAs對母親及嬰兒造成顯著風險的證據很少。宮內暴露于利培酮可能小幅升高畸形風險。并非所有的轉歸都得到了充分的研究，故不能完全排除風險升高的可能。

顯著升高催乳素水平的藥物可損害女性及男性的生育能力。

抗精神病藥可能升高妊娠期糖尿?。℅DM）的風險；針對所有使用抗精神病藥的女性，均應加強對糖尿病的篩查，以口服糖耐量為金標準。

SGAs可能與新生兒體重增加相關。

宮內暴露于抗精神病藥可能與新生兒神經運動發(fā)育延遲相關，但難以得到定論，且缺乏長期證據。

考慮到復發(fā)風險，通常不建議在妊娠期更換抗精神病藥。權衡利弊后，建議直接使用對該患者最有效的藥物。

針對所有分娩前不久暴露于抗精神病藥，或正在接受用藥母親哺乳的新生兒，均應密切監(jiān)測。

使用氯氮平時禁止母乳喂養(yǎng)。

4.鋰鹽

鋰鹽常用于抑郁癥的增效治療。

鋰鹽對女性生育力無已知的影響。

針對鋰鹽對自發(fā)性流產、出生體重及孕期的影響，目前仍知之甚少，無法得到任何結論。

由于數(shù)據量有限，無法排除鋰鹽升高總體及心臟畸形率的可能；然而，這一效應即便存在，程度似乎也較輕。

針對鋰鹽對新生兒的影響，目前尚無系統(tǒng)性數(shù)據。

目前有限的證據顯示，鋰鹽不影響新生兒的神經發(fā)育。

進入乳汁的鋰鹽劑量較高。

5.抗癲癇藥（AEDs）

此類藥物的生殖安全性差異較大，拉莫三嗪可能相對安全。

此類藥物的大部分生殖安全性數(shù)據來自癲癇患者及其嬰兒。目前認為，這些數(shù)據也適用于雙相障礙患者。

丙戊酸鹽與多囊卵巢綜合征相關，進而降低女性的生育能力。此外，該藥還與男性精子發(fā)生（spermatogenesis）受損有關。

卡馬西平可降低口服及外周避孕藥的效果。

每種AED對妊娠轉歸的影響各有不同且不明確，故不能使用AEDs整體的數(shù)據進行患者宣教。

丙戊酸鹽可顯著升高一系列重大先天性畸形的風險，尤其是神經管缺陷。

一些證據顯示，卡馬西平可升高重大先天性畸形的風險，但風險的幅度仍有待確定。

拉莫三嗪很可能不升高結構性畸形的風險。

補充葉酸似乎并不能降低AEDs所導致的神經管缺損的風險，但可以預防與葉酸水平過低相關的神經管缺損。

相比于未暴露對照，宮內暴露于丙戊酸鹽的學齡期兒童智商更低，罹患ASD的風險更高。

尚無證據顯示，卡馬西平及拉莫三嗪與神經發(fā)育問題相關。

乳汁中拉莫三嗪的濃度較高，哺乳期患者慎用，卡馬西平同樣如此。乳汁中丙戊酸鹽的濃度相對較低。

建議丙戊酸鹽勿用于女童、青少年女性及育齡期女性。