快速進(jìn)展性癡呆(rapidlyprogressivedementia，RPD)雖然沒有明確的定義，但通常認(rèn)為癡呆多數(shù)于數(shù)周至數(shù)月，一般不超過1-2年達(dá)到嚴(yán)重程度。引起快速進(jìn)展性癡呆原因有很多，例如血管性(vascular)、感染(inflammatory)、中毒-代謝(toxic-metabolicconditions)、自身免疫性(autoimmuneencephalopthies)、腫瘤(malignancies)、醫(yī)源性(iatrogenic/Idiopathic)、神經(jīng)系統(tǒng)變性病(neurodegenerative)和系統(tǒng)性(systemic)等，即“VITAMINS”原則。本文以“VITAMINS”原則進(jìn)行分類，并按照VITAMINS的字母順序就相關(guān)疾病做簡(jiǎn)要概述，從而更加深入的了解RPD，為RPD的準(zhǔn)確診斷和有效的對(duì)因、對(duì)癥治療提供線索和提示。

血管性

1.1腦淀粉樣血管病變

腦淀粉樣血管病變(cerebralamyloidangiopathy，CAA)是老年人中常見的顱內(nèi)微血管病變，輕度CAA無任何癥狀，重度CAA主要表現(xiàn)為反復(fù)和/或多發(fā)的腦葉、皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下出血、短暫性神經(jīng)功能障礙、亞急性到快速進(jìn)展的認(rèn)知功能下降等，其中認(rèn)知功能下降表現(xiàn)為知覺速度和情節(jié)記憶功能障礙。

1.2血管性癡呆

癡呆通常發(fā)生在急性腦血管病后3個(gè)月以內(nèi)，可突然發(fā)生、階梯式發(fā)展。其中，多發(fā)彌漫性梗塞，或海馬、扣帶回、丘腦等關(guān)鍵部位的腦血管病，均可引起快速進(jìn)展性癡呆。

1.3原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎

以頭痛和腦病癥狀為突出表現(xiàn)，可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為漸進(jìn)性癡呆或間斷性的意識(shí)錯(cuò)亂，伴或不伴有行為異常。腦血管造影可出現(xiàn)多節(jié)段管腔狹窄及擴(kuò)張。腦組織活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4硬腦膜動(dòng)靜脈瘺

可表現(xiàn)為進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙，共濟(jì)失調(diào)，肌陣攣等而類似Creutzfeldt-Jakob病(CJD)，血管造影可確診。

感染

2.1病毒

艾滋病癡呆綜合征主要發(fā)生在HIV感染的進(jìn)展期，起病隱匿，晚期ADC患者可出現(xiàn)全面性癡呆。10%的HIV感染可以癡呆為首發(fā)癥狀，這種患者往往神經(jīng)系統(tǒng)損害比較嚴(yán)重，病情進(jìn)展迅速，大多在出現(xiàn)癡呆后3-6個(gè)月死亡。聚合酶鏈反應(yīng)可見HIV基因片段。其他病毒也可引起RPD，如單純皰疹病毒1，2型、巨細(xì)胞病毒、EB病毒及腸道病毒，盡管典型表現(xiàn)為急性腦炎，但多數(shù)逐漸進(jìn)展為行為及精神狀態(tài)的改變。

2.2細(xì)菌

由Whipple桿菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)Whipple病(CNS-WD)，病程可呈暴發(fā)性，1個(gè)月內(nèi)即可死亡。10%可出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆-核上性眼肌麻痹-肌陣攣，常伴有頭痛，以上三聯(lián)征的存在高度提示患CNS-WD，CSF細(xì)胞學(xué)檢查可在胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)鐮狀顆?；騊AS陽性顆粒。PCR技術(shù)是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道顯示播散性結(jié)核也可導(dǎo)致RPD。

2.3螺旋體

癡呆是晚期梅毒最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在免疫功能低下患者癡呆可呈快速進(jìn)展，常伴有精神行為異常。血清學(xué)梅毒RPR和VDRL，CSF中VDRL陽性可提示診斷。研究表明，麻痹性癡呆患者CSF中Aβ42含量較無癥狀性神經(jīng)梅毒及正常對(duì)照組低。目前，青霉素類抗生素對(duì)于各個(gè)時(shí)期的梅毒均為首選藥物。

2.4寄生蟲

腦錐體蟲病是通過昆蟲叮咬而感染錐體蟲，幾周后出現(xiàn)頭痛，乏力，精神狀態(tài)、睡眠周期的改變及快速進(jìn)展的神經(jīng)退行性變。腦型瘧疾由瘧原蟲感染所引起，以急性意識(shí)喪失、抽搐及RPD為典型特征，MRI顯示團(tuán)塊狀改變，如不行間接免疫熒光抗體染色，易被誤診為腫瘤、腦囊蟲病、結(jié)核或病毒性腦炎。

中毒-代謝

3.1Wernicke腦病

Wernicke腦病是因維生素B1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性腦病，僅有1/3的患者有典型的三聯(lián)征，即眼球活動(dòng)障礙、軀干型共濟(jì)失調(diào)和精神及意識(shí)障礙。若治療不及時(shí)，可發(fā)展為Wernicke-Korsakoff綜合征或死亡，后者亦是RPD的另一個(gè)較常見原因。全血硫胺素濃度、紅細(xì)胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性測(cè)定有助于診斷。

3.2CO中毒后遲發(fā)性腦病

超過50%重度CO中毒昏迷患者經(jīng)2-60d潛伏期后，出現(xiàn)以癡呆、精神癥狀和錐體外系功能障礙為主的腦功能障礙，研究顯示，除給予高壓氧及激素外，H2S可能成為治療該病特異而有效的新方法。

3.3維生素B12缺乏

在維生素B12嚴(yán)重缺乏或晚期階段，可出現(xiàn)癡呆樣癥狀、伴有幻覺、嚴(yán)重抑郁等精神癥狀，有小部分癡呆可迅速進(jìn)展。

3.4其他

有報(bào)道顯示一些常染色體隱性遺傳病如Kuf’s病、重金屬鋰及鉍中毒等均可引起RPD。

自身免疫性腦病

4.1神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征

副腫瘤性邊緣葉腦炎及彌漫性灰質(zhì)腦病，兩者臨床均可表現(xiàn)為癡呆和明顯的近期記憶障礙，癡呆呈進(jìn)行性發(fā)展。而副腫瘤性邊緣葉腦炎主要見于小細(xì)胞肺癌，還可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、肌陣攣等，T2或FLAIR示一側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)部分高信號(hào)，腦電圖常顯示局灶性或廣泛性慢活動(dòng)癲癇灶，血清和腦脊液中抗-Hu抗體可為陽性。彌漫性灰質(zhì)腦病常見于支氣管肺癌，病程通常在5-20個(gè)月左右，一般不超過2年。

4.2橋本腦病

橋本腦病(Hashimoto’sencephalopathy，HE)以進(jìn)行性癡呆和精神行為異常，或局灶性卒中樣發(fā)作為常見表現(xiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道HE臨床表現(xiàn)類擬CJD，此外，尚有癇性發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)等。HE血清甲狀腺相關(guān)抗體升高，甲狀腺功能可正常、減退或亢進(jìn)。腦電圖大都為全腦廣泛的彌漫性慢波，以θ或δ波多見。HE對(duì)激素敏感。

4.3抗鉀離子通道抗體相關(guān)腦炎

多見于小細(xì)胞肺癌及胸腺癌。在出現(xiàn)記憶力障礙、失定向等腦病表現(xiàn)時(shí)，也可類似CJD表現(xiàn)為快速進(jìn)展的癡呆，常有低鈉血癥。血漿或CSF中抗鉀離子通道抗體常明顯升高，CSF無細(xì)胞或寡克隆帶陰性，14-3-3蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可升高。

4.4結(jié)節(jié)病相關(guān)的腦病

當(dāng)涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)常表現(xiàn)為RPD。顱腦MRI可正常，可有肉芽腫強(qiáng)化(通常在腦底部)，胸部CT可顯示肺門淋巴結(jié)腫大。血漿和CSF中血管緊張素轉(zhuǎn)換酶水平明顯升高是該病的主要鑒別要點(diǎn)，但缺乏特異性。病變組織活檢可明確診斷。

顱內(nèi)腫瘤

不同類型的腫瘤根據(jù)其大小、部位、病灶多少的不同，可以引起不同程度的定位癥狀。以下腫瘤性疾病均可以RPD為首發(fā)癥狀起病。基于病變的性質(zhì)，癡呆進(jìn)展迅速不可逆，患者在數(shù)月內(nèi)死亡。

5.1腦膜癌病

腦膜刺激癥狀、智能減退、顱神經(jīng)受累等為最常見的癥狀。隨著病情發(fā)展可伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙或精神行為異常。MR增強(qiáng)典型表現(xiàn)為腦膜增厚或伴有結(jié)節(jié)、腦膜條索樣或線形強(qiáng)化、有時(shí)可見尾征等直接征象，腦膜活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

5.2腦轉(zhuǎn)移瘤

影像學(xué)變化與轉(zhuǎn)移瘤的血供、壞死、囊變等有關(guān)。“小病灶，大水腫”是腦轉(zhuǎn)移瘤的另一個(gè)特點(diǎn)。亦有報(bào)道MRI無異常，但神經(jīng)病理為廣泛的粟粒狀播散轉(zhuǎn)移性腫瘤。

5.3原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤

多與HIV感染有關(guān)，以顱內(nèi)壓增高、局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀、進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)。增強(qiáng)MR可見鄰近腦脊液區(qū)域的深部白質(zhì)、胼胝體呈均勻強(qiáng)化，占位效應(yīng)輕。

醫(yī)源性/自發(fā)性

6.1放射性腦病

大多在頭頸部放射治療時(shí)或停止后的數(shù)周至數(shù)月時(shí)出現(xiàn)。不同放射野區(qū)域損傷引起不同局灶性神經(jīng)損害表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)進(jìn)行性加重的精神癥狀和智能損害，甚至癡呆。腦白質(zhì)受累嚴(yán)重，增強(qiáng)掃描為不規(guī)則形或不均勻性強(qiáng)化，但其水腫、增強(qiáng)、占位效應(yīng)及不符合血管分布的影像學(xué)表現(xiàn)易誤診為腫瘤。

6.2特發(fā)性正常壓力性腦積水

腦室擴(kuò)大而腦脊液壓力正常，呈進(jìn)展性。主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、步態(tài)紊亂、尿失禁為主的“三主征”，并且缺少引起這些癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)或非神經(jīng)系統(tǒng)病變。典型的影像學(xué)表現(xiàn)為腦室與腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔不成比例的擴(kuò)大，在腦室周圍和深部白質(zhì)T2高信號(hào)。

神經(jīng)系統(tǒng)變性病

7.1Creutzfeldt-Jakob病

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是由朊蛋白(PrP)感染所致的一種致命性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。按病因不同可分為散發(fā)型CJD(sporadicCJD，sCJD)、遺傳/家族型CJD(geneticorfamilialCJD，f/gCJD)、醫(yī)源型CJD(iatrogenicCJD，iCJD)以及變異型CJD(variantCJD，vCJD)，其中sCJD為最常見的類型。

sCJD發(fā)病年齡為55-75歲，85%的患者在1年內(nèi)死亡。RPD是最常見的早期臨床表現(xiàn)，還可出現(xiàn)肌陣攣、小腦性共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙以及無動(dòng)性緘默等，vCJD以青年為主，平均發(fā)病年齡為29歲，通常精神癥狀持續(xù)超過6個(gè)月后方出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，包括癡呆、共濟(jì)失調(diào)、運(yùn)動(dòng)障礙等。gCJD首先出現(xiàn)記憶力下降、意識(shí)障礙，隨之出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)和肌陣攣。硬腦膜移植相關(guān)的iCJD臨床表現(xiàn)通常與sCJD相似，而生長(zhǎng)激素相關(guān)的iCJD表現(xiàn)為進(jìn)展性小腦綜合征。

CJD患者CSF寡克隆區(qū)帶可呈陽性，且存在多種生物標(biāo)志物，如14-3-3蛋白、NSE和tau蛋白等，但缺乏特異性，各型CJD中僅sCJD患者出現(xiàn)特異性的周期性尖慢復(fù)合波。sCJD患者DWI檢查特異性地沿皮質(zhì)溝回走行的帶狀和(或)雙側(cè)基底核區(qū)的異常高信號(hào)，而vCJD則表現(xiàn)為特征性的丘腦后部高信號(hào)。

7.2非CJD性神經(jīng)系統(tǒng)變性病

神經(jīng)系統(tǒng)變性病中，阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD)、路易體癡呆(DementiawithLewyBodies，DLB)等也可出現(xiàn)病程的快速進(jìn)展，易誤診為CJD。一項(xiàng)德國(guó)大型試驗(yàn)顯示，肌陣攣、錐體外系癥狀在DLB發(fā)生率超過70%，AD患者超過50%。DLB除了臨床癥狀有時(shí)與CJD相似外，腦電圖可出現(xiàn)類似CJD的周期性尖慢復(fù)合波。Snider等報(bào)道，快速進(jìn)展性AD的快速認(rèn)知功能下降與CSF中高tau蛋白或高磷酸化tau蛋白，低β淀粉酶1-42蛋白，或總tau蛋白與Aβ1-42比值升高有關(guān)(≥0.81)。尤其當(dāng)總tau蛋白與磷酸化的tau蛋白升高不成比例時(shí)，預(yù)示著癡呆的快速進(jìn)展。皮質(zhì)基底節(jié)變性典型癥狀為：癡呆、震顫麻痹、肌陣攣、異己肢等，如上述癥狀快速進(jìn)展，也應(yīng)考慮CJD的可能。典型的額顳葉癡呆合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(FTD-MND)具有更快的進(jìn)展過程，進(jìn)而導(dǎo)致死亡，所有FTD-MND患者在腦干第XII對(duì)顱神經(jīng)核處存在TDP-43免疫反應(yīng)損傷或在脊髓前角細(xì)胞處具有TDP-43免疫反應(yīng)包涵體。

系統(tǒng)性

繼發(fā)性血管炎為系統(tǒng)性或全身疾病所引起，如狼瘡腦病、干燥綜合征、白塞病、結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及復(fù)發(fā)性多軟骨炎等全身性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，除原發(fā)病的表現(xiàn)外，還可以腦膜腦炎、卒中形式發(fā)病，可伴有癲癇、頭痛、顱神經(jīng)受損、精神異常等，癡呆及脫髓鞘樣表現(xiàn)較為常見。其中前三種疾病均可出現(xiàn)類似MS的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，常被誤診。而前者病理可見明顯血管炎樣改變。經(jīng)原發(fā)病治療多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可明顯改善。

綜上所述，RPD進(jìn)展快速，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，使其為神經(jīng)科醫(yī)生最具有挑戰(zhàn)性的一組疾病。由于鑒別診斷廣泛，因此需要臨床醫(yī)生對(duì)于快速進(jìn)展的癡呆患者采取有效而快速的方法，系統(tǒng)的排除每類疾病。進(jìn)而使可治性疾病得以準(zhǔn)確的診斷，并給予有效的治療，從而改善預(yù)后。