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雙相障礙與邊緣型人格障礙：五大鑒別點(diǎn)

2018-01-17 來(lái)源：醫(yī)大一院精衛(wèi)科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：美國(guó)塔夫斯醫(yī)學(xué)中心精神病學(xué)系的S.N.Ghaemi醫(yī)生等回顧了既往針對(duì)兩種疾病診斷關(guān)鍵點(diǎn)的文獻(xiàn)，使用循證學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行了分析，納入了等級(jí)最高的證據(jù)，在精神疾病分類學(xué)的五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷維度，即癥狀、病程、遺傳學(xué)、治療應(yīng)答及神經(jīng)生物學(xué)對(duì)兩者的異同點(diǎn)進(jìn)行了比較，其中癥狀維度包括心境不穩(wěn)定性、沖動(dòng)性、偽自殺性自傷及躁狂。

 　　精神科臨床工作中，雙相障礙（BD）與邊緣型人格障礙（BPD）的鑒別診斷較為困難，某些情況下，存在相關(guān)癥狀的患者或被直接視為共病處理。

 
　　然而事實(shí)上，上述兩種疾病在絕大部分診斷關(guān)鍵點(diǎn)存在顯著差異，借此可將兩者鑒別開(kāi)來(lái)。
 
　　美國(guó)塔夫斯醫(yī)學(xué)中心精神病學(xué)系的S.N.Ghaemi醫(yī)生等回顧了既往針對(duì)兩種疾病診斷關(guān)鍵點(diǎn)的文獻(xiàn)，使用循證學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行了分析，納入了等級(jí)最高的證據(jù)，在精神疾病分類學(xué)的五個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷維度，即癥狀、病程、遺傳學(xué)、治療應(yīng)答及神經(jīng)生物學(xué)對(duì)兩者的異同點(diǎn)進(jìn)行了比較，其中癥狀維度包括心境不穩(wěn)定性、沖動(dòng)性、偽自殺性自傷及躁狂。

　　一、癥狀
 
　　1、心境不穩(wěn)定性：相關(guān)證據(jù)很少。強(qiáng)度及頻率的差異在兩種疾病中或許存在，但也可以說(shuō)，這一狀況在兩種疾病中均較為常見(jiàn)，目前尚不能作為鑒別要素；
 
　　2、沖動(dòng)性：與心境不穩(wěn)定性類似，在兩種疾病中均較為常見(jiàn)，難以鑒別；
 
　　以上為兩種疾病的類似之處，但似乎僅限于此。
 
　　3、偽自殺性自傷：臨床樣本中，邊緣性人格障礙患者的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較雙相障礙至少高1倍以上，較一般群體高50-80倍。事實(shí)上，吸煙對(duì)于肺癌具有大約5-8倍的效應(yīng)值，而這一相關(guān)性已被視為幅度很大且頗具說(shuō)服力。研究者認(rèn)為，偽自殺性自傷可作為兩種疾病的鑒別點(diǎn)。
 
　　4、躁狂：針對(duì)躁狂癥狀能否用于鑒別雙相障礙及邊緣型人格障礙，目前僅有兩項(xiàng)相關(guān)研究。例如，在其中一項(xiàng)研究中，根據(jù)情緒高漲（比值比[OR]=4.02,95%CI:1.80-9.15）、目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)增加（OR=3.9,95%CI:1.73-8.96）等一些列心境癥狀，研究者可將兩種疾病鑒別開(kāi)來(lái)；然而，邊緣型人格障礙則無(wú)法被心境癥狀所預(yù)測(cè)，唯一可與雙相障礙鑒別的因素為女性（OR=3.41;95%CI:1.29-13.70）。
 
　　證據(jù)雖有限，但目前的觀點(diǎn)認(rèn)為，躁狂癥狀可將兩種疾病鑒別開(kāi)來(lái)。

　　二、遺傳學(xué)
 
　　在一項(xiàng)最為確切的系統(tǒng)綜述中，雙相障礙被視為兩種遺傳度最高的精神障礙之一，另一種為精神分裂癥，兩者遺傳度均約為80%，與阿爾茨海默?。ˋD）相仿。這一數(shù)字約兩倍于邊緣型人格障礙及其他人格特質(zhì)及障礙，后者遺傳度約為40%。
 
　　作者指出，40%的遺傳度終究不等于0，提示遺傳因素對(duì)邊緣型人格障礙的發(fā)病具有中等程度的影響；然而，40%確實(shí)僅為80%的一半。事實(shí)上，一些特質(zhì)已被廣泛認(rèn)為具有約80%的遺傳度，如身高。
 
　　研究者總結(jié)道，基于孿生子研究數(shù)據(jù)，我們可以認(rèn)為雙相障礙近乎完全由遺傳因素所導(dǎo)致，環(huán)境因素的作用微乎其微；邊緣型人格障礙主要由環(huán)境因素所造成，而遺傳因素也發(fā)揮了一定作用。

　　三、病程
 
　　研究者指出，兩種疾病在病程中的一個(gè)核心差異即在于性虐待史。在一項(xiàng)納入了21項(xiàng)研究的meta分析中，50-76%的邊緣型人格障礙患者曾經(jīng)歷性創(chuàng)傷，而這一數(shù)字在雙相障礙患者中不到30%。事實(shí)上，雙相障礙患者遭受性虐待的頻率與一般人群相仿，而邊緣型人格障礙患者則至少高1倍以上。
 
　　有研究指出，童年性虐待史對(duì)邊緣型人格障礙的效應(yīng)值僅為中等（r=0.279）。研究者認(rèn)為，這一狀況與上述分析并不沖突，提示該病可能存在其他致病因素。

　　四、神經(jīng)生物學(xué)
 
　　目前已有許多針對(duì)雙相障礙神經(jīng)學(xué)的研究，很多獲得了陽(yáng)性結(jié)果，其中最為一致的發(fā)現(xiàn)為海馬萎縮及杏仁核擴(kuò)大。這些差異發(fā)生于雙相障礙與健康對(duì)照及其他精神障礙患者進(jìn)行比較時(shí)。
 
　　與此形成對(duì)比的是，針對(duì)邊緣型人格障礙患者神經(jīng)生物學(xué)改變的研究則少一些。在與健康對(duì)照的比較中，這些患者顯示出某些功能異常，如刺激處理進(jìn)程的整合缺陷等，但這些異常并非邊緣型人格障礙所特有，其他神經(jīng)精神綜合征同樣可能出現(xiàn)，包括精神分裂癥及雙相障礙。
 
　　也有研究直接將兩種疾病的神經(jīng)生物學(xué)進(jìn)行了比較，并發(fā)現(xiàn)了某些不同，包括情感處理進(jìn)程中額-邊緣網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)的差異。

　　五、治療應(yīng)答
 
　　治療應(yīng)答常被視為特異性最弱的診斷因子，然而在雙相障礙與邊緣型人格障礙的鑒別中，這一因素也發(fā)揮著一定作用。通過(guò)一個(gè)世紀(jì)的實(shí)踐，人們形成了強(qiáng)烈的共識(shí)：?jiǎn)渭兊男睦碇委煂?duì)雙相障礙效果欠佳，而聯(lián)合藥物治療時(shí)則可能有效。與之形成對(duì)比的是，人們同樣發(fā)現(xiàn)，心理治療在邊緣性人格障礙的治療中處于核心地位，此時(shí)藥物治療則成了輔助。
 
　　有很多隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）證明，藥物對(duì)雙相障礙效果良好，有時(shí)可誘導(dǎo)完全緩解；然而，證實(shí)藥物治療對(duì)邊緣型人格障礙益處的RCT則較少，且多為中等程度的癥狀改善。因此，兩種疾病對(duì)治療的應(yīng)答情況可謂相反。
 
　　結(jié)論
 
　　基于上述結(jié)果，研究者得到結(jié)論：雙相障礙與邊緣型人格障礙兩者存在顯著不同，可以鑒別。雙相障礙的生物學(xué)及遺傳學(xué)證據(jù)更強(qiáng)，提示該病與邊緣型人格障礙可被視為不同的臨床實(shí)體，其中雙相障礙為“生物性疾病”，而社會(huì)心理因素在邊緣型人格障礙發(fā)病中所扮演的角色更為重要。如果上述結(jié)論成立，那么兩種疾病在癥狀上的相似之處則顯膚淺，而差異則相當(dāng)深遠(yuǎn)。另外，兩者的共病也可能遠(yuǎn)沒(méi)有通常所預(yù)想的那么常見(jiàn)。
 
　　鑒于雙相障礙的生物性更強(qiáng)，而邊緣型人格障礙與社會(huì)心理因素關(guān)系更為密切，研究者認(rèn)為，針對(duì)前者，適當(dāng)?shù)乃幬镏委煈?yīng)得到強(qiáng)調(diào)；針對(duì)后者，心理治療的地位應(yīng)得到提升。
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