精神分裂癥單次發(fā)作后，藥物治療應持續(xù)多長時間？

2018-01-17 來源：醫(yī)大一院精衛(wèi)科標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：最近的研究發(fā)現，當抗精神病藥物治療停止時，疾病的復發(fā)率極高，即使是首次發(fā)作的患者。對于精神分裂癥復發(fā)，沒有可靠的預測因子，復發(fā)存在嚴重的社會心理和生物學后果。另一方面，除了眾所周知的抗精神病藥物的副作用之外，還有研究表明抗精神病藥物治療更長的時間與更差的長期結果（如腦灰質減少）存在聯(lián)系。本文討論了抗精神病藥物維持治療的利弊，并且提出了一些建議。

　　雖然抗精神病藥物在減少精神分裂癥大多數患者的癥狀方面是有效的，但疾病緩解后藥物的維持治療需要多長時間，仍然具有爭議。指南通常建議持續(xù)用藥1-2年，也有建議使用靶向間歇治療的形式，即減少劑量，在可能的情況下停藥，如果癥狀再次出現則立即再次服藥。

　　最近的研究發(fā)現，當抗精神病藥物治療停止時，疾病的復發(fā)率極高，即使是首次發(fā)作的患者。對于精神分裂癥復發(fā)，沒有可靠的預測因子，復發(fā)存在嚴重的社會心理和生物學后果。另一方面，除了眾所周知的抗精神病藥物的副作用之外，還有研究表明抗精神病藥物治療更長的時間與更差的長期結果（如腦灰質減少）存在聯(lián)系。本文討論了抗精神病藥物維持治療的利弊，并且提出了一些建議。

　　維持治療的好處

　　雖然維持治療是精神分裂癥的治療金標準，但最近卻遭受了一些質疑，對于病情穩(wěn)定的患者，是否需要持續(xù)的抗精神病藥治療，這是否是合理的？為了解決這個問題，DeHert等人進行了一項系統(tǒng)的回顧薈萃分析，包括46例穩(wěn)定期的精神分裂癥患者，他們接受了至少6個月的間歇治療或安慰劑治療。結果發(fā)現，與連續(xù)治療的患者相比，這些患者的復發(fā)風險增加了三倍。作者得出結論，連續(xù)治療仍然是“黃金標準”，特別是鑒于沒有確定的復發(fā)有效預測因子，并且復發(fā)會帶來患者功能惡化和治療抵抗。

　　精神分裂癥患者中斷治療是非常普遍的，特別是對于那些缺乏自知力、物質濫用和更高程度的敵意的患者，他們的依從性非常差。在一項大型回顧性隊列研究中，納入了32374名精神分裂癥或雙相情感障礙患者，評估他們堅持服藥對醫(yī)療費用和住院風險的影響，結果包括所有原因導致的總醫(yī)療費用、藥物費用、醫(yī)療服務費和住院費用。對非典型抗精神病藥物的良好依從性和持續(xù)性與更低的費用成本相關。另一項研究也強調了維持治療的優(yōu)點，研究對患者住院后依從性和再住院結果進行了分析。接受長效抗精神病藥物的患者（n=340）與口服藥物（n=3428）組相比，長效藥物組的非依從性更少（51.8vs.67.7%,P<0.001），有60天的連續(xù)用藥差距（23.8vs.39.4%,P<0.001），再次住院率更低（19.1vs.25.3%,P<0.01）。

　　停藥后疾病復發(fā)的風險

　　Zipursky等人進行了一項系列回顧，分析了精神分裂癥患者癥狀緩解后停藥對復發(fā)的影響。結果發(fā)現，1年后的復發(fā)率平均為77%，2年的復發(fā)率超過90%，而持續(xù)用藥的患者1年復發(fā)率為3%。隨后的隨機對照試驗也得出類似的結果，單次發(fā)作緩解后中斷治療會導致更高的復發(fā)率。該試驗旨在評估ω-3脂肪酸和代謝抗氧化劑的組合在預防復發(fā)方面的潛力，患者被隨機分到試驗組和安慰劑組，抗精神病藥物逐漸減少并停止。因為在兩個治療組中觀察到了高的復發(fā)率，該試驗提前終止。盡管藥物是逐漸緩慢減量，但試驗組90%、安慰劑組75%的患者出現了復發(fā)。作者得出結論，精神分裂癥單次發(fā)作緩解后停藥，具有非常高的復發(fā)風險，應該修訂相關的治療指南。

　　對長期維持治療的關注

　　鑒于長期抗精神病藥物治療的安全性和副作用負擔，許多醫(yī)療專業(yè)人員不愿意長期處方這些藥物。例如，早期在線調查顯示，只有31.4%的醫(yī)生認為緩解后藥物應持續(xù)一年以上，61.4%的受訪者認為緩解后停藥會使患者的生活質量更好。Harrow及其同事發(fā)表了關于精神分裂癥患者的長期結果的幾篇文章，那些接受較少抗精神病治療的患者表現更好。在最近的一項研究中，他們對139名患者進行了長達20年的追蹤評估，分析不同治療對患者精神病性癥狀的頻率和嚴重程度的影響。在每次隨訪評估中，持續(xù)藥物治療組都具有高比例（70%）的精神病性癥狀，相反，沒有連續(xù)用藥的患者顯示了更少的精神病性活動（p＜0.05）。作者提出，在最初幾年，抗精神病藥物不能消除或減少精神病癥的發(fā)生頻率與嚴重程度。

　　哪些患者最有可能停藥且不會復發(fā)？

　　如果我們能夠準確預測哪些患者可能會復發(fā)，那么臨床醫(yī)生會更樂意為他們的患者提供抗精神病藥物的試驗，這個重要問題在Gaebel等人的一項研究中得到了解決。對1年隨機對照試驗的數據進行回顧性分析，比較了持續(xù)治療和間歇治療的結果。在19例隨機分配到間歇治療組的患者中，有10例發(fā)生了癥狀復發(fā)。出乎意料的是，單變量分析表明，在急性治療和維持治療1年后，陽性和陰性癥狀量表陽性分量表得分低與復發(fā)顯著相關。多變量邏輯回歸分析表明，除了較低的陽性分量表得分，維持治療期間的持續(xù)緩解和惡化，也是癥狀復發(fā)的顯著預測因子。

　　當然，小樣本對該結果具有限制性，但這些發(fā)現可能給我們一些啟示?？咕癫【S持治療期間癥狀惡化的患者復發(fā)風險高，這個不令人驚訝，但是，治療反應良好的患者也可能具有復發(fā)的高風險，這個與我們常識相反的發(fā)現具有重要意義，因為在臨床實踐中這些患者是最有可能停止治療的。

　　總結

　　關于精神分裂癥的維持治療，有兩種相反的觀點。一種認為抗精神病藥具有神經保護性，持續(xù)治療是防止惡化和疾病進展的最好方式；另一種觀點認為，抗精神病藥物本身就具有神經毒性，這些藥物的安全性和耐受性負擔不適合長期使用。我們需要更多的研究來解決這些問題，例如，在疾病和治療的哪個階段（如果有的話），停止治療是最可行的？是否存在更好的中斷策略？是否存在社會、環(huán)境、臨床和生物學預測因子，幫助識別哪些患者適合中斷治療又不會復發(fā)？是否有我們未發(fā)現的復發(fā)早期征兆？

　　目前已知的是，抗精神病藥物維持治療在預防復發(fā)和中斷治療方面是有效的，而藥物的副作用負擔也是公認的。在得出確切的答案之前，臨床醫(yī)生應優(yōu)先防止疾病復發(fā)，將心理社會和藥理學干預結合起來，鼓勵患者進行連續(xù)的抗精神病治療，并通過使用最低的有效劑量和選擇最耐受的藥物來避免不必要的副作用。如果患者執(zhí)意要停止治療，臨床醫(yī)生應該充分告知患者和護理人員相關的風險，制定應急方案并進行定期隨訪，一旦疾病復發(fā)，盡早重新實施治療。

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