對(duì)于精神疾病，藥物治療是首選方式。但是，精神疾病牽涉到多種因素，用藥大有講究。

　　首先，醫(yī)生要掌握疾病機(jī)制和藥理機(jī)制，要針對(duì)癥狀用藥；其次，我說(shuō)的癥狀，其實(shí)是“癥狀群”，而非單一癥狀。

　　比如，一位精神分裂癥病人有失眠、焦慮、幻覺(jué)、妄想，用奧氮平可以處理這四個(gè)癥狀；如果有懶動(dòng)、不想做事和幻覺(jué)，那么，可用阿立哌唑改善懶動(dòng)，用奧氮平改善幻覺(jué)。

　　如果是強(qiáng)迫，不管是抑郁癥的強(qiáng)迫，精神分裂癥的強(qiáng)迫，還是強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫，都可以用選擇性五羥色胺回收抑制劑治療。但它們?cè)诤涂咕癫∷幝?lián)用時(shí)，經(jīng)常會(huì)影響抗精神病藥的血藥濃度。

　　如何把握血藥濃度的相互作用

　　所謂“血藥濃度”，是指藥物吸收后在血液中的濃度。一個(gè)藥物能起多大作用，與其在血液中的濃度(準(zhǔn)確地講是游離濃度)成正比，而血藥濃度也會(huì)隨著時(shí)間的流逝而逐漸遞減。如果血藥濃度過(guò)低，這個(gè)藥物對(duì)患者就無(wú)效；太高，則可能有嚴(yán)重的副作用，甚至中毒。

　　對(duì)于精神藥品，需要特別考慮的是，某些藥物在聯(lián)用時(shí)，會(huì)影響彼此的血藥濃度。在這方面，影響最小的是艾司西酞普蘭,西酞普蘭也同樣影響較小，但藥效會(huì)差一些。次之是舍曲林，但舍曲林能增加多巴胺能，可能惡化精神病。除此之外，氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀都會(huì)增高抗精神病藥血藥濃度，聯(lián)用時(shí)要把這個(gè)變量考慮進(jìn)去。

　　當(dāng)然，增加抗精神病藥血濃度的后果也有輕有重。

　　一是升高血藥濃度的程度有輕有重。例如，當(dāng)病人正服氯氮平治療精神分裂癥時(shí)，出現(xiàn)了強(qiáng)迫癥狀，你用帕羅西汀，會(huì)增加30%的氯氮平血濃度；用氟西汀，會(huì)增加50%的氯氮平血濃度；用氟伏沙明，會(huì)增加100%的氯氮平血濃度，敏感者甚至?xí)黾?到10倍。

　　所以，你此前用氯氮平，如果想加服帕羅西汀，氯氮平就不要超過(guò)最大治療量（男性400mg/d，女性300mg/d）的70%；如果想加服氟西汀，氯氮平就不要超過(guò)最大治療量的50%；如果想加服氟伏沙明，就要想到最壞的可能性，就是它增加氯氮平血濃度的5～10倍。例如，你服氯氮平300mg/d，加用氟伏沙明，就可能相當(dāng)于服氯氮平3000mg/d的結(jié)果。

　　這是一個(gè)什么概念？它增加心律失常和癲癇發(fā)作的機(jī)率有多高？

　　如果你說(shuō)，既然增加血濃度10倍，那我用氯氮平37.5mg/d，再加服氟伏沙明，至多不也就增至375mg/d嗎？

　　問(wèn)題是，在多數(shù)情況下，只增加氯氮平100%的濃度，75mg/d的量又怎能治療精神分裂癥？由于氟伏沙明對(duì)氯氮平血濃度的影響，一是后果嚴(yán)重，二是不可預(yù)測(cè)，故應(yīng)避免這兩種藥的聯(lián)用。

　　可是，如果不知道這一危險(xiǎn)，還真有可能這樣聯(lián)用。因?yàn)槁鹊揭滓饛?qiáng)迫，而強(qiáng)迫的首選藥就是氟伏沙明；氟伏沙明的藥理效應(yīng)又與氯氮平不重合，故這種聯(lián)用還“順理成章”呢！

　　二是升高血藥濃度的后果有輕有重。例如氯氮平血濃度過(guò)高，就會(huì)增加心律失常和癲癇發(fā)作可能性；而增加利培酮血濃度，只是引起錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥，不會(huì)威脅到生命（吞咽困難導(dǎo)致的噎死是個(gè)例外）。

　　雖然帕羅西汀能增加利培酮血藥濃度三到九倍，氟西汀能增加四倍，但因?yàn)樵黾永嗤帩舛鹊暮蠊粐?yán)重，故二者可以與利培酮聯(lián)用，等到錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥出現(xiàn)或惡化以后，知道是帕羅西汀和氟西汀所致，適量減少利培酮?jiǎng)┝考纯伞W氮平和阿立哌唑也類(lèi)同此理，可與選擇性五羥色胺回收抑制劑聯(lián)用。

　　心境穩(wěn)定劑的選擇

　　治療典型躁狂，心境穩(wěn)定劑中碳酸鋰效果最好，丙戊酸鈉次之；治療混合性躁狂，心境穩(wěn)定劑中丙戊酸鈉效果最好，碳酸鋰效果較差。

　　在非典型抗精神病藥中，奧氮平對(duì)典型躁狂和混合性躁狂效果都好。故在典型躁狂中，奧氮平常與碳酸鋰聯(lián)用；在不典型躁狂中，奧氮平常與丙戊酸鈉聯(lián)用。

　　臨床印象是：奧氮平治療躁狂癥狀比碳酸鋰和丙戊酸鈉起效快、療效好，但因?yàn)槠涫人桶l(fā)胖作用，故在維持治療期間，才把位置讓給碳酸鋰和丙戊酸鈉。

　　在治療抑郁的藥物中，單相抑郁用抗抑郁藥效果好，但單相抑郁中可能混進(jìn)雙相抑郁，只有這部分抑郁使用碳酸鋰才有效。故我們認(rèn)為，如果單相抑郁用抗抑郁藥效果不好，可用碳酸鋰強(qiáng)化；如果強(qiáng)化效果好，應(yīng)更多考慮是潛在的雙相抑郁。因?yàn)閺臋C(jī)制上講，單相抑郁用碳酸鋰，理應(yīng)惡化，而非改善。

　　那么雙相抑郁呢？抗抑郁藥對(duì)雙相抑郁是中度有效或無(wú)效，因此，如果明知是雙相抑郁而單用抗抑郁藥治療，是違反治療原則的。應(yīng)當(dāng)以心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉、拉莫三嗪）和不典型抗精神病藥（奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮）為主，拿不下來(lái)或估計(jì)拿不下來(lái)，再考慮加用抗抑郁藥。即使用抗抑郁藥，也盡可能限于氟西汀或安非他酮，因?yàn)楹髢烧哒T發(fā)躁狂的危險(xiǎn)性最小。

　　如何確定劑量

　　除了選藥，對(duì)藥物的劑量也要認(rèn)真考慮，不能超過(guò)治療量。

　　不過(guò)，也有變通。

　　比如，丙戊酸鈉的治療量與中毒量差二到三倍，是一種比較安全的藥物。在精神科，丙戊酸鈉最多只能用1200毫克/日，但丙戊酸鈉說(shuō)明書(shū)上寫(xiě)到，對(duì)癲癇可用到2000毫克/日，最大治療量是2500毫克/日。精神科病人和癲癇病人在藥物耐受性方面都是一樣的，故必要時(shí)，丙戊酸鈉在精神科也可加到2000毫克/日，應(yīng)當(dāng)是安全的。

　　我們這樣說(shuō)，是因?yàn)橛袑?shí)際需要。例如，混合性躁狂病人用碳酸鋰作為情緒穩(wěn)定劑的效果差，主要指望丙戊酸鈉。當(dāng)丙戊酸鈉用到1200毫克/日，眼見(jiàn)得部分有效，按照老習(xí)慣，就不敢繼續(xù)增量，這是耽誤治療的，故應(yīng)逐漸增至1500～2000毫克/日。

　　當(dāng)然，精神科醫(yī)生對(duì)每天高于1200毫克的用法缺乏經(jīng)驗(yàn)，故首先應(yīng)向病人說(shuō)清楚高于1200毫克的理由，以便病人在下次看其他醫(yī)生時(shí)，對(duì)高于1200毫克有一個(gè)合理的敘述；其次，在服用高于1200毫克期間，醫(yī)生要更勤快地詢問(wèn)病人有無(wú)相應(yīng)不良反應(yīng)，必要時(shí)查肝功能和血小板。

　　來(lái)源：渡過(guò)（zhangjinzaibeijing）