來源：精神聯(lián)盟（doc_psy）作者：都弘

　　劉某某，男，26歲，大學畢業(yè)，未工作，未婚。

　　主訴：

　　反復想事三年，伴重復動作，加重半年。

　　患者和家屬介紹：患者于2010年開始腦中經(jīng)常反復想一些事，有些事是日常生活中的事情，如：該不該刷牙等；有些事是自己覺得奇怪和害怕的事，如：經(jīng)?？吹交蛳氲揭恍?shù)字，如果覺得這個數(shù)字比較吉利，就不用反復想，但如果覺得這個數(shù)字不吉利，就覺得不好，可能會出現(xiàn)不好的事，因此會整天惶惶不可終日，直到出現(xiàn)另一件事?；颊哒J為這些事是真實的，不覺得自己有任何問題。病后睡眠有所減少，飲食二便均正常。在當?shù)貙？漆t(yī)院診治，診斷不詳，服氟西汀40mg/d，帕羅西汀20mg/d，艾司唑侖2mg/d等藥物治療一個月余，未見明顯好轉(zhuǎn)。

　　患者既往身體健康，病前性格較內(nèi)向，與人交往少，遇事愛鉆牛角尖，平日在家活動較少，基本不做家務，同家人交流較少，否認有陽性家族史。

　　于2013年12月19日來我院門診診治。當日精神檢查見：患者衣著整潔，年貌相稱，意識清晰，接觸被動，言語較少，多問少答，查有強迫思維、強迫行為，未查出幻覺、妄想，情感略遲鈍，反應略慢，想工作，但沒有具體計劃，意志略減退。

　　門診診斷：強迫癥

　　處置：舍曲林50mg/d口服，逐漸增量；建議心理治療。

　　患者口服舍曲林100mg/d約10日，強迫癥狀減輕，但對于數(shù)字仍較敏感，仍堅持認為數(shù)字能預示吉兇，每天都會看到預示結(jié)果。經(jīng)詳細精神檢查，患者承認自己一直都有幻聽，并有關系妄想、物理影響妄想。因此更改診斷為：精神分裂癥。增加阿立哌唑5mg/d口服，逐漸增量。

　　一個月后，患者幻覺妄想基本消失，強迫癥狀也基本緩解，因此以舍曲林100mg/d，阿立哌唑25mg/d口服治療為鞏固治療。

　　半年后，復查：一度房室傳導阻滯。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功等均未見異常?；颊哂袝r有活動后胸悶，但不嚴重。于2015年6月將阿立哌唑逐漸改為氨磺必利0.4g/d口服，換用氨磺必利后，患者較以前愛說話，愛活動，生活較以往更積極主動，每次復診時能主動描述自己的生活狀態(tài)，能幫助父母做些力所能及的家務，母親有病時能主動照顧母親。但有時脾氣較急，有時因小事與父母爭吵，曾有一次發(fā)脾氣踢家中椅子。體重約增加3kg。每三個月復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖均未見明顯異常。

　　2016年3月患者述乳頭有分泌物，查垂體泌乳素：167.23ng/ml。并且家屬反映患者脾氣有增大的趨勢，時常同母親大聲吵嚷，但未有打人毀物，因此將氨磺必利逐漸換為齊拉西酮80mg/d口服。

　　患者服用齊拉西酮后至今，強迫、幻覺、妄想癥狀無反復，陰性癥狀緩解較好，生活積極主動，一直未發(fā)生發(fā)脾氣、大聲吵嚷等情況，能正常工作，每三個月復查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖、離子均未見明顯異常，2016年6月復查垂體泌乳素：10.81ng/ml。

　　體會

　　1、阿立哌唑是一種新型的非典型抗精神病藥，對DA能神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，是DA遞質(zhì)的穩(wěn)定劑。與D2、D3、5-HT1A和5-HT2A受體有很高的親和力，對精神分裂癥的陽性、陰性癥狀以及情感癥狀均有療效，同時嗜睡、體重增加、錐體外系反應等發(fā)生率低，對泌乳素的影響小，所以患者的耐受性比較好。適合各種類型的精神分裂癥患者，尤其是對擔心出現(xiàn)或曾經(jīng)出現(xiàn)睡眠、體重、月經(jīng)等問題者更加適合。阿立哌唑較常見的心臟不良反應為心動過速、心動過緩，房室傳導阻滯為較少見的副反應。本案例患者在舍曲林一直應用的情況下，更換了阿立哌唑，房室傳導阻滯好轉(zhuǎn)，說明此反應確實是阿立哌唑引起。

　　2、氨磺必利同樣可以治療急性或慢性精神分裂癥的陽性、陰性等癥狀，低劑量時較好地改善陰性癥狀，且對睡眠無影響，在肝臟代謝較少，因此適用于有肝臟問題人群。氨磺必利對體重可能有影響，引起體重增加；對心臟有引起QT間期延長的作用，且與劑量無關，因此用藥時要關注。氨磺必利可能引起泌乳素增高，從而引起女性的閉經(jīng)、泌乳和男性女乳。本案例患者服用氨磺必利后，陰性癥狀改善明顯，同時似乎產(chǎn)生激越癥狀，并有體重增加、泌乳的副反應。遺憾的是，未能增量以觀察激越癥狀是否消失。

　　3、齊拉西酮是一種非典型抗精神病藥，對多巴胺D2,D3,5-HT、α-腎上腺素能受體具有較高的親和力，對組胺H1受體具有中等親和力。齊拉西酮對D2,5HT2A,5HT1D受體具有拮抗作用，對5HT1A受體具有激動作用，并能抑制突觸對5-HT和NE的再攝取，因此低劑量時有改善情感癥狀的作用。齊拉西酮對精神分裂癥的陽性、陰性癥狀以及情感癥狀均有療效，EPS、體重增加、泌乳素增高等副反應均不明顯，患者依從性較好。因其也有致QT間期延長的作用，因此要注意定期檢查心電圖及離子。本案例中患者服用齊拉西酮沒有引起陽性癥狀的波動，對陰性癥狀繼續(xù)有效，同時未出現(xiàn)激越癥狀，也未見明顯副反應，適合長期維持治療。