失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見軀體癥狀和主要就診原因，情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，難以引起重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能正確識(shí)別處理，造成患者病情遷延，輾轉(zhuǎn)各處就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會(huì)功能，甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識(shí)別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對(duì)和迫切需要解決的問題。

　　為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織相關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)制定的最新指南，結(jié)合我國(guó)綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診斷治療的臨床實(shí)踐，形成本共識(shí)，以期為廣大綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生提供借鑒與幫助。共識(shí)全文發(fā)表于2016年12月《中華神經(jīng)科雜志》，以下為藥物治療部分：

　　綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療

　　本共識(shí)的治療推薦參考了美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等制定的國(guó)際指南并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐及專家充分討論，供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類別為：Ⅰ級(jí)證據(jù)———基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）的薈萃分析或至少兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究；Ⅱ級(jí)證據(jù)———至少一項(xiàng)納入安慰劑或活性對(duì)照的RCT研究；Ⅲ級(jí)證據(jù)———基于樣本量足夠的非隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究；Ⅳ級(jí)證據(jù)———基于病例分析或?qū)＜乙庖姟?/p>

　　推薦強(qiáng)度為：A級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的Ⅱ級(jí)證據(jù)和高度一致專家共識(shí)；B級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅱ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；C級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅲ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；D級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅳ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。

　　一、總體目標(biāo)

　　治療的總體目標(biāo)是盡可能緩解或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀，降低對(duì)軀體疾病影響，提高治療依從性，預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，維持良好社會(huì)功能。分為以下幾種情況：（1）焦慮、抑郁與軀體化與軀體疾病應(yīng)激或治療等有關(guān)，應(yīng)盡快控制癥狀，病情穩(wěn)定后可考慮逐步減藥或停藥；（2）慢性軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁與軀體化癥狀應(yīng)促使癥狀持續(xù)緩解，防止癥狀波動(dòng)發(fā)展為慢性化，在急性期控制癥狀后還需要繼續(xù)鞏固治療；（3）焦慮、抑郁等達(dá)到“障礙”標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。

　　二、治療原則

　　綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到焦慮、抑郁與軀體化既與軀體疾病有關(guān)，又與患者人格特征、認(rèn)知特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、應(yīng)激事件、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)心理因素有關(guān)，應(yīng)考慮綜合性治療策略。癥狀較輕者可給予健康教育和心理支持；程度較重、伴有嚴(yán)重失眠、精神痛苦顯著、嚴(yán)重影響軀體疾病治療或康復(fù)、共病藥物濫用、既往有發(fā)作史等，應(yīng)考慮藥物治療或藥物聯(lián)合心理治療及物理治療，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診；重度抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、存在自殺風(fēng)險(xiǎn)、伴有精神病性癥狀或妊娠期、產(chǎn)后婦女的嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重軀體形式障礙患者，應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診。

　　三、藥物治療

　　1藥物種類

　　1.新型抗抑郁藥（綜合醫(yī)院常用劑量）：（1）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：選擇性抑制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取而獲得療效，代表藥物有氟西汀（20~40mg/d）、帕羅西汀（20~40mg/d）、舍曲林（50~100mg/d）、氟伏沙明（100~200mg/d）、西酞普蘭（20~40mg/d）、艾司西酞普蘭（10~20mg/d）；（2）選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）：具有5-羥色胺和NE雙重再攝取抑制作用，代表藥物有文拉法辛（75~225mg/d）和度洛西汀（60~120mg/d）；（3）NE及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA）：通過增強(qiáng)NE、5-羥色胺能的傳遞及特異阻滯5-羥色胺2、5-羥色胺3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前膜α2自身受體及異質(zhì)受體發(fā)揮作用，代表藥物為米氮平（15~45mg/d）；（4）5-羥色胺受體拮抗和再攝取抑制劑（SARIs）：通過拮抗5-羥色胺2受體，興奮其他受體特別是5-羥色胺1A受體而發(fā)揮作用，主要代表藥物為曲唑酮（50~100mg/d）；（5）NE和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）：抑制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺、NE和多巴胺的再攝取，代表藥物為安非他酮（150~300mg/d）；（6）褪黑素受體激動(dòng)劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑：代表藥物為阿戈美拉汀（25mg/d）；（7）選擇性NE再攝取抑制劑（NRI）：抑制NE再攝取，對(duì)5-羥色胺、多巴胺的再攝取沒有作用，主要在SSRIs、三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）療效不佳時(shí)使用，代表藥物為瑞波西汀。

　　2.經(jīng)典抗抑郁藥：TCAs：抑制5-羥色胺和NE的再攝取，也有M1、α1和H1受體阻斷作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪為代表藥物，療效與SSRIs相當(dāng)，但其不良反應(yīng)影響了在綜合醫(yī)院的臨床應(yīng)用。

　　3.抗焦慮藥：（1）苯二氮?類（BZD）：能增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA系統(tǒng)的作用，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)信息的傳遞。代表藥物為阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮等。（2）選擇性5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑：通過激活突觸前5-羥色胺1A受體，抑制神經(jīng)元放電，減少5-羥色胺的合成與釋放發(fā)揮抗焦慮作用。主要代表藥物有丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。（3）β腎上腺素能受體阻滯劑：能阻斷周圍交感神經(jīng)的β腎上腺素能受體，對(duì)軀體性焦慮尤其是焦慮癥的心血管癥狀，或有藥物濫用傾向者較為適宜，代表藥物為普萘洛爾；部分抗抑郁藥兼具抗焦慮作用，臨床也作為抗焦慮藥物使用。

　　4.其他：（1）配方/合劑藥物：代表藥物為氟哌噻噸美利曲辛。氟哌噻噸是一種抑制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，美利曲辛是一種抑制5-羥色胺和NE再吸收的抗抑郁劑，對(duì)輕中度焦慮抑郁有一定療效。（2）中藥制劑：有一定鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮和抗抑郁作用，安全性好，可用于輕中度焦慮、抑郁患者，重度患者應(yīng)聯(lián)合抗抑郁藥使用。代表藥物如烏靈膠囊。

　　2藥物治療的一般推薦建議

　　1.焦慮藥物治療的一般推薦建議：綜合醫(yī)院輕中度焦慮常見，大多并未達(dá)焦慮障礙嚴(yán)重程度，但焦慮形式不同臨床處理有所不同，治療藥物可參照精神科焦慮障礙臨床藥物推薦，在劑量和療程上根據(jù)焦慮程度及與軀體疾病的關(guān)系會(huì)有所區(qū)別。

　　▲廣泛性焦慮：推薦帕羅西汀、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作為廣泛性焦慮首選藥物使用（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）；丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、阿普唑侖、溴西泮、地西泮、勞拉西泮、丙咪嗪等也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng)（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）；西酞普蘭、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥物推薦。不推薦單獨(dú)使用β受體阻滯劑。

　　▲驚恐障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）可作為驚恐障礙首選藥物使用；氯米帕明、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、勞拉西泮、瑞波西汀等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）也可選用，但要注意藥物的不良反應(yīng)；度洛西汀可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥物推薦。

　　▲恐怖性焦慮障礙：推薦艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀為治療首選藥物（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　配方/合劑藥物氟哌噻噸美利曲辛因同時(shí)具有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，適用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者。中藥制劑也可用于焦慮伴輕中度抑郁或睡眠障礙的輔助治療。

　　推薦意見：急性、嚴(yán)重焦慮癥狀或伴明顯睡眠障礙時(shí)建議BZD藥物和抗焦慮、抑郁藥物聯(lián)合使用（Ⅱ級(jí)證據(jù)/B級(jí)推薦），一旦焦慮癥狀緩解，為防止藥物依賴應(yīng)在4周內(nèi)逐步停用BZD藥物，以抗焦慮、抑郁藥物維持治療。軀體疾病患者應(yīng)盡量選擇推薦首選藥物，避免使用抗精神病藥物。

　　2.抑郁藥物治療的一般推薦建議：推薦艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫(yī)院抑郁患者首選藥物（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。嚴(yán)重抑郁可選用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治療（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦），但要密切注意不良反應(yīng)。其他TCAs與MAOIs不推薦有軀體疾病的抑郁患者使用，MAOIs應(yīng)避免與其他抗抑郁藥物合用。

　　推薦意見：輕中度抑郁可采用推薦的首選藥物治療，重度抑郁也可考慮TCAs治療，具自殺觀念及行為者轉(zhuǎn)精神科治療，難治性抑郁需加用增效劑或聯(lián)合用藥，建議精神科醫(yī)生參與治療方案的制定或轉(zhuǎn)精神?？浦委煛?yán)重軀體疾病或老年患者伴抑郁障礙，因?yàn)榘踩耘c耐受性建議使用首選藥物治療。

　　3.軀體化藥物治療的一般推薦建議：SNRIs、NaSSA、SSRIs被證實(shí)對(duì)情感癥狀和軀體癥狀均有顯著療效。針對(duì)軀體合并癥多的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　推薦意見：對(duì)軀體化癥狀盡量避免使用抗精神病藥，確實(shí)難以治療的病例或有明顯的精神癥狀可以使用小劑量非典型抗精神病藥物如維思通、奧氮平、喹硫平等。氟哌噻噸美利曲辛同時(shí)含抗精神病和抗焦慮、抑郁成分，也可用于治療軀體化癥狀。

　　3藥物治療的具體推薦

　　1.療程：焦慮、抑郁達(dá)障礙程度者藥物治療要足量足療程。急性期爭(zhēng)取在6~12周完全緩解；鞏固治療期需持續(xù)4~6個(gè)月；維持治療期首次發(fā)作6~12個(gè)月，第2次發(fā)作3~5年，3次以上發(fā)作應(yīng)長(zhǎng)期維持。未達(dá)障礙嚴(yán)重程度或與軀體疾病共病者，療程可視軀體疾病狀況及癥狀與軀體疾病的關(guān)系而定。軀體化達(dá)障礙程度原則上也應(yīng)長(zhǎng)程治療。

　　2.藥物調(diào)整：藥物治療起效時(shí)間有一定差異，一般1~2周開始起效，治療6~8周后仍然應(yīng)答不良，可換用另一類抗抑郁藥或聯(lián)合用藥。一般不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用，伴有嚴(yán)重失眠的焦慮、抑郁、軀體化患者治療初期，或足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療效不佳時(shí)可考慮聯(lián)用不同機(jī)制的藥物或增效劑，SSRIs、SNRIs常與NaSSA類藥物（如米氮平）、5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑（如丁螺環(huán)酮或坦度螺酮）、非典型抗精神病藥物（如維思通、奧氮平、喹硫平等）、情感穩(wěn)定劑（如碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平等）聯(lián)用。

　　3.療效：證據(jù)顯示，新型抗抑郁藥中米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛及舍曲林的抗抑郁療效較優(yōu)；艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛抗焦慮療效較優(yōu)；度洛西汀治療疼痛與軀體不適感等軀體化癥狀療效較優(yōu)（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　4.耐受性：艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮、西酞普蘭是耐受性累積排序靠前的藥物。

　　5.特殊人群：氟西汀、舍曲林和氟伏沙明對(duì)于兒童青少年相對(duì)安全，需注意監(jiān)測(cè)可能增加的自殺風(fēng)險(xiǎn)及生長(zhǎng)發(fā)育情況。對(duì)于懷孕和哺乳期婦女，在評(píng)估受益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。老年患者首先推薦抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等，劑量應(yīng)個(gè)體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/2~1/4，緩慢增量。

　　6.肝腎功能不全：慎用抗焦慮、抑郁藥物，在治療起始及加量過程中須規(guī)律監(jiān)測(cè)肝腎功能。須特別注意阿戈美拉汀的肝功能損害風(fēng)險(xiǎn)（Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦）。

　　7.體重影響：米氮平、帕羅西汀、阿米替林對(duì)體重影響較大（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　8.性功能障礙：TCAs、SSRIs及文拉法辛出現(xiàn)性功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　9.鎮(zhèn)靜作用：新型抗抑郁藥中米氮平鎮(zhèn)靜作用較為明顯（Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦）。

　　10.其他不良反應(yīng)：米氮平胃腸道反應(yīng)的發(fā)生頻率較SSRIs低。SSRIs有抗血小板活性作用，在與抗凝或抑制血小板聚集藥物聯(lián)用和已知有出血傾向的患者使用時(shí)，建議監(jiān)測(cè)出血的臨床征象及相關(guān)指標(biāo)。SSRIs過量服用的毒性顯著低于文拉法辛、米氮平和TCAs。對(duì)青光眼和前列腺肥大患者建議使用SSRIs和SNRIs等抗膽堿能作用輕微藥物。

　　推薦意見：必須綜合考慮治療藥物的療效、患者的耐受性、年齡、軀體疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、藥物相互作用等因人而異個(gè)體化合理用藥。SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、選擇性5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑等新型抗抑郁抗焦慮藥物具有療效確切、不良反應(yīng)少、耐受性好、服用方便等特點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇。

　　4各系統(tǒng)軀體疾病的治療推薦

　　1.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。核幬锏目鼓憠A能作用影響記憶力和注意力等認(rèn)知功能，癡呆患者應(yīng)選擇抗膽堿能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭等SSRIs類及TCAs中的阿米替林等藥物對(duì)卒中后抑郁有效（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）?？R西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等同時(shí)具有治療癲癇和穩(wěn)定情緒的作用，而巴比妥類藥物可能增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。烏靈膠囊可有效改善癲癇患者的抑郁且不增加癲癇發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。安非他酮、TCAs等應(yīng)避免用于不穩(wěn)定的癲癇發(fā)作患者，SSRIs和SNRIs誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)較小。帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊可明顯改善帕金森病抑郁癥狀，且不加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。TCAs和SNRIs能有效預(yù)防偏頭痛和緊張性頭痛（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　2.心血管疾?。河行难芗膊〉幕颊呤褂肧SRIs、SNRIs、安非他酮等相對(duì)安全，但需注意高劑量的此類藥物與QT間期延長(zhǎng)相關(guān)（如西酞普蘭）。SSRIs的使用可降低心肌梗死后抑郁患者心血管病再發(fā)率和病死率。使用SNRIs類藥物需注意監(jiān)測(cè)血壓。TCAs和曲唑酮可使降壓藥的α受體阻滯作用得到增強(qiáng)，需注意防止體位性低血壓。安非他酮很少發(fā)生心血管不良反應(yīng)，因而較適合老年患者長(zhǎng)期服用（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　3.消化系統(tǒng)疾?。篢CAs或SSRIs中氟西汀、舍曲林和西酞普蘭等對(duì)于難治性的飽脹、食欲不振、噯氣、便秘等胃腸生理功能減弱癥狀有一定療效；帕羅西汀和氟伏沙明以及抗焦慮藥物對(duì)于反酸、燒灼感、腹痛、腹脹、腹鳴、腹瀉等胃腸功能亢進(jìn)但不協(xié)調(diào)癥狀有效。腸易激綜合征患者使用TCAs、SSRIs、SNRIs能有效緩解全身癥狀，減輕腹痛以及焦慮、抑郁癥狀。

　　4.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。篠SRIs能減少對(duì)胰島素的抵抗性，有利于血糖控制（Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦）。庫欣綜合征患者用類固醇抑制劑治療抑郁癥狀有效，伴嚴(yán)重抑郁者可同時(shí)使用抗抑郁藥物（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。

　　5.其他：SSRIs和SNRIs對(duì)伴有抑郁的癌癥患者療效肯定（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）；米氮平在鎮(zhèn)靜和刺激食欲方面有一定效果，可以作為疼痛患者輔助的鎮(zhèn)痛劑和止嘔藥（Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦）；伴有軀體疼痛癥狀的焦慮、抑郁、軀體化應(yīng)優(yōu)先選擇對(duì)疼痛療效好且不良反應(yīng)小的SNRIs（Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦）。