睡眠障礙是各種精神疾病患者的常見共病，越來越多的證據(jù)表明睡眠障礙會影響到精神疾病的治療和轉(zhuǎn)歸。鎮(zhèn)靜催眠藥治療精神疾病患者睡眠障礙的療效和安全性已經(jīng)得到了普遍的認(rèn)可，精神科醫(yī)生在選用鎮(zhèn)靜催眠藥的時候往往會關(guān)心三個方面的問題：①有無證據(jù)支持特定藥物用于治療失眠和精神障礙共患；②藥物是否會影響到精神疾病其他癥狀的治療；③藥物對病程的影響。那么我們一起來看一下近期這些方面的研究進(jìn)展吧。

　　1抑郁癥

　　高達(dá)90%的重度抑郁癥患者在發(fā)作期間難以入睡或入睡時間不長。近30年來，SSRIs已經(jīng)成為了治療單相抑郁的主要藥物。SSRIs與三環(huán)類抗抑郁藥相比抗組胺及抗膽堿能作用不明顯，鎮(zhèn)靜作用相對較弱。

　　早期研究表明，3mg右佐匹克隆與氟西汀聯(lián)用可以有效改善睡眠相關(guān)癥狀，同時右佐匹克隆的助眠作用還能加強(qiáng)氟西汀的抗抑郁作用（漢密爾頓抑郁量表量）。進(jìn)一步研究表明與安慰劑+艾斯西酞普蘭相比，3mg右佐匹克隆+艾斯西酞普蘭可以顯著改善失眠（失眠嚴(yán)重程度量表）。8周聯(lián)合治療結(jié)果表明即使排除與失眠相關(guān)的條目，右佐匹克隆聯(lián)用艾斯西酞普蘭仍可有效改善抑郁癥狀。但對焦慮和軀體癥狀的改善不明顯。

　　另一項(xiàng)研究比較了唑吡坦緩釋劑（12.5mg）+艾斯西酞普蘭與安慰劑+艾斯西酞普蘭的療效差異，發(fā)現(xiàn)唑吡坦組能夠明顯延長患者睡眠時間并且睡眠具有較好的連續(xù)性，但與安慰劑組相比，二者對抑郁癥狀的緩解無明顯差異。以上兩組中盡管聯(lián)用右佐匹克隆可以強(qiáng)化SSRIs的抗抑郁功效，而唑吡坦無此功效，但不能簡單地認(rèn)為右佐匹克隆在治療抑郁癥并發(fā)睡眠障礙時的表現(xiàn)優(yōu)于唑吡坦，因?yàn)槟壳吧袩o二者直接比較的可靠研究。雖然右佐匹克隆和唑吡坦均為非苯二氮卓類GABAA受體激動劑（BZRAs），但他們與GABAA受體的親和力不同，唑吡坦對α1亞型具有較高的選擇性，而右佐匹克隆對α3和α5亞型具有較高的親和力。這一作用機(jī)制差異可能是導(dǎo)致二者聯(lián)合SSRIs使用時抗抑郁效果不同的主要原因，也可能是右佐匹克隆容易導(dǎo)致味覺障礙的原因（一項(xiàng)研究顯示超過25%的患者在服用右佐匹克隆后或多或少出現(xiàn)味覺障礙）。

　　除了上面提到非苯二氮卓類GABAA受體激動劑（BZRAs），其他鎮(zhèn)靜催眠藥治療抑郁癥并發(fā)睡眠障礙的評價較少。一項(xiàng)關(guān)于曲唑酮速釋劑的研究發(fā)現(xiàn)，無論原發(fā)性失眠還是抑郁癥合并失眠，25mg-150mg曲唑酮均可延長睡眠時間并減少入眠時間，但患者抑郁癥狀越嚴(yán)重（Beck抑郁量表）停藥后癥狀越容易反復(fù)。一項(xiàng)針對多慮平的研究發(fā)現(xiàn)，低劑量多慮平（＜25mg/d）對于抑郁癥合并睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量改善不明顯，既不能促進(jìn)入眠也不能明顯延長睡眠持續(xù)時間。

　　2雙相障礙

　　雙相障礙患者常共患的睡眠障礙是失眠，失眠幾乎貫穿了雙相障礙的躁狂、抑郁和緩解階段。

　　大量文獻(xiàn)表明睡眠障礙可能誘導(dǎo)雙相障礙患者的情緒轉(zhuǎn)換，特別是容易轉(zhuǎn)躁狂。盡管睡眠障礙不僅和雙相障礙癥狀的殘留相關(guān)，還與雙相障礙的復(fù)發(fā)相關(guān)，但這方面的研究還不夠多。

　　在一項(xiàng)為期8周的小樣本（n=21）研究中，新藥雷美替胺（8mg/d）并沒有表現(xiàn)出令人滿意的療效，該藥物既未明顯改善雙相共患失眠患者的睡眠質(zhì)量（匹茲堡睡眠量表），又沒能改善患者的躁狂癥狀和整體癥狀。但與安慰劑組相比，雷美替胺可以減少雙相患者的抑郁癥狀，同時未產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)。在樣本量擴(kuò)大（n=83），隨訪時間延長后，反而發(fā)現(xiàn)雷美替胺組比安慰劑組更容易出現(xiàn)心境反復(fù)。這項(xiàng)研究的意義在于，雷美替胺作為一種褪黑素1型和2型受體激動劑可能改變雙相障礙的進(jìn)展。

　　一項(xiàng)未采用安慰劑對照的試驗(yàn)比較了右佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆和雷美替胺的有效性和安全性。納入的361位患者中超過半數(shù)需要每天服用鎮(zhèn)靜催眠藥以維持睡眠，其中BZARs（唑吡坦、右佐匹克?。┛梢杂行Ц纳婆R床總體印象量表雙相障礙版評分（改善36%-60%），但雷美替胺的有效率較為有限（僅為15%）。以上幾種藥物的耐受性均較好，患者未出現(xiàn)不可接受的不良事件，為雙相障礙共患睡眠障礙患者的鎮(zhèn)靜催眠藥選擇提供了依據(jù)。

　　具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥也被廣泛用于治療雙相障礙患者失眠，但一些文獻(xiàn)表明抗抑郁藥需要與心境穩(wěn)定劑合用，同時應(yīng)緊密監(jiān)視轉(zhuǎn)躁的風(fēng)險(xiǎn)。

　　3精神分裂癥

　　精神分裂癥患者常共患的睡眠障礙包括嗜睡和入睡困難。有觀點(diǎn)認(rèn)為睡眠障礙與精神分裂癥患者的認(rèn)知損害有關(guān)，治療睡眠障礙可改善精神分裂癥患者的認(rèn)知。

　　一項(xiàng)研究納入了39名臨床癥狀較為穩(wěn)定的精神分裂癥共患失眠的門診患者，在為期8周的安慰劑雙盲試驗(yàn)中，3mg右佐匹克隆與安慰劑相比可以明顯改善患者的失眠癥狀（失眠嚴(yán)重程度量表）并且這種改善在停藥后依然存在，但患者的認(rèn)知功能并沒有改善。進(jìn)一步的分析表明右佐匹克隆可以有效提高患者的工作記憶能力，但這種改善的效果并不持久，在之后為期2周的單盲安慰劑試驗(yàn)中，患者的工作記憶能力改善不明顯，可見右佐匹克隆對工作記憶能力的改善會在停藥后衰減。

　　4創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）

　　睡眠障礙是PTSD的核心癥狀之一，失眠和夢魘是PTSD診斷的兩個重要組成部分。由于失眠和夢魘在PTSD發(fā)病中具有重要影響作用，睡眠障礙是PTSD治療中需要重點(diǎn)解決的問題之一。

　　近期研究表明，在治療PTSD的過程中添加右佐匹克隆可以改善睡眠障礙。在一項(xiàng)為期三周的雙盲RCT研究中，3mg右佐匹克隆與安慰劑相比能夠明顯減少入睡時間，提高睡眠質(zhì)量（PSQI量表）。同時，與在抗抑郁治療中的表現(xiàn)相似，右佐匹克隆可以明顯改善PTSD癥狀（SPRINT及CAPS量表），在排除與睡眠相關(guān)的條目后，右佐匹克隆對PTSD的改善依舊明顯。雖然研究結(jié)果比較樂觀，但是由于樣本量不大（n=23,），且治療時間較短，右佐匹克隆在PTSD中的價值還有待進(jìn)一步的評估。此外第二代抗精神病藥物經(jīng)常在PTSD的治療中發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用，但這并不在第二代抗精神病藥的標(biāo)簽范圍內(nèi)，選用右佐匹克隆還是第二代抗精神病藥應(yīng)該根據(jù)PTSD癥狀改善、睡眠質(zhì)量以及副反應(yīng)等綜合考慮。

　　主要文獻(xiàn)

　　CreadoS,PlanteDT.AnUpdateontheUseofSedative-HypnoticMedicationsinPsychiatricDisorders.CurrPsychiatryRep.2016Sep;18(9):78PMID：27417512