自1999年美國疾病控制與預防中心（CDC）正式頒布外科手術部位感染（SSI）預防指南至今，歷經了近20年的臨床實踐[1]。一些SSI預防措施得以改進，已有強有力的循證醫(yī)學證據(jù)，并在多個指南達成共識，但是有些僅為經驗，指南仍然存在臨床應用懸而未解的問題。新近Berríos-Torres等[2]通過分析了5487項有關SSI相關研究結果，還參考了104項外科感染的專家意見，并對上一版本引用的170項研究進行跟蹤報道，主要針對手術中的14個核心領域，根據(jù)最全最廣泛最新循證醫(yī)學證據(jù)，給出了證據(jù)級別和推薦等級，最終得出了42條指南建議，這其中包括廣泛應用的手術皮膚準備、無菌手術貼膜及預防抗生素使用等，指南研究成果發(fā)表在外科領域頂級雜志《JAMASurgery》。世界衛(wèi)生組織（WHO）、美國美國外科感染協(xié)會（SIS）、CDC對指南發(fā)布推薦[3]，凸顯新指南的重要性和權威性。為此，現(xiàn)就文獻指南更新的重要觀點作一解讀，以引起外科同行對此重視，改進臨床實踐工作，探索適合我國國情的SSI預防治療策略。

　　準備手術部位皮膚，術前沐浴可以不使用抗菌產品

　　研究表明，術前使用殺菌劑沐浴可減少皮膚上細菌數(shù)量。但是，2項隨機對照試驗對使用含40%氯己定產品沐浴是否可以降低SSI風險并未得出明確的結論。英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）的SSI預防指南、英國衛(wèi)生部門發(fā)布的高干預性醫(yī)療行為（HII）指南均提出使用香皂沐浴即可。更新2017版SSI推薦在在手術前晚上，對患者進行全身沐浴，或者肥皂（抗菌與否均可）或消毒液擦拭。目前國內許多醫(yī)院的病房具備術前沐浴的條件實施，這一措施可以得以推廣。

　　手術部位皮膚消毒液以酒精為主

　　在以往指南中羅列了洗必泰、酒精、對氯間二甲苯酚、碘酒或碘伏和三氯生均可作為術前皮膚消毒的消毒劑。2014年美國醫(yī)療保健流行病學學會（SHEA）和美國感染病學會（IDSA）發(fā)布的SSI的預防指南更新的內容中強調術前使用的消毒液中應包含酒精，實際上目前國內單純使用不含酒精的III型安爾碘進行皮膚消毒者不在少數(shù)。更新的2017版SSI指南中通過對近年文獻的總結，提出應用酒精。強調如無禁忌證則術前使用含酒精的消毒液常規(guī)消毒皮膚，聚維酮碘-酒精、氯己定-酒精可能是目前最佳選擇。推薦在大部分手術時，在手術室內應用以酒精為主的消毒液進行消毒。

　　手術切口保護貼膜被證實無預防SSI效果，故新指南不推薦使用

　　通常認為使用切口保護膜，在保證貼合程度緊密前提下，皮膚微生物引起的傷口污染就不會發(fā)生[4]。但已有充分證據(jù)顯示使用無抗菌成分的切口保護貼膜增加SSI風險，可能與促進皮膚細菌易位有關，而即便使用含抗菌成分的貼膜，對預防SSI也并無作用。新指南指出任何手術傷口感染都沒有必要使用塑料手術貼膜，不管其有沒有抗菌成分。明確提出無抗菌成分的切口保護膜能增加SSI風險，而含抗菌成分（如胺碘酮）的保護膜對SSI發(fā)生率無影響。筆者體會術中改變切口時，手術切口保護膜存在操作不方便及松動情況。我國臨床常見使用切口保護貼膜，擯棄手術切口保護貼膜是否符合我國國情還有待進一步商榷。

　　術中抗生素灌洗并不能降低手術切口感染率，外科技術仍然是影響切口感

　　染的關鍵

　　NICE指南不推薦使用滅菌生理鹽水對切口及腔體進行無菌灌洗，推薦如須進行灌洗，應使用稀釋的聚維酮碘溶液而非滅菌生理鹽水或蒸餾水灌洗。但更新的2017版SSI指南不推薦進行額外的皮膚抗感染預處理。筆者體會關閉切口前國內很多醫(yī)生還習慣以滅菌鹽水沖洗傷口，而實際上這對于降低SSI風險無效。外科技術仍然是影響切口感染的關鍵，手術切口中電刀的使用，應該盡可能減少組織損傷。另外，縫合消除潛在的死腔，也可以有效防止污染區(qū)域的傷口感染。

　　切口保護器、抗菌縫線、以及術后抗菌敷料的使用

　　2011版美國CDC和醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會（HICPAC）指南中首次提到切口保護器在預防SSI中的作用，強調了抗菌縫線在預防SSI中的作用。然而，近期1篇對7項隨機臨床試驗進行的Meta分析顯示，是否使用抗菌縫線對SSI的發(fā)生率及切口裂開率均無顯著影響，故并不推薦常規(guī)使用抗菌縫線，其作用還有待進一步研究。目前證據(jù)表明在其他手術中切口保護器無法顯著降低SSI

　　發(fā)生率，故僅推薦在胃腸道和膽道手術中使用。更新的2017版SSI指南中指出術后抗菌敷料并不降低SSI的發(fā)生，故不推薦使用。

　　全身或局部預防性使用抗生素

　　一般認為，清潔手術不需預防性使用抗生素。更新指出，額外的腸道準備并不能降低術后感染發(fā)生。在清潔和清潔-污染手術時，關腹后不需要給予額外的抗生素。即使有引流的情況下也不需要。此外術中追加使用抗生素能夠預防手術部位感染缺乏循證證據(jù)證明，故不推薦。但是剖腹產手術，在開刀前就可進行預防性抗感染治療。

　　不再禁止輸注血制品作為預防手術感染的治療方法

　　近年來，圍手術期是否適宜輸注含有白細胞的異體血制品備受關注，且爭論不休。以往指南中已經認識到輸血幾乎影響了免疫功能的每個環(huán)節(jié)，最主要的是巨噬細胞功能。但尚無科學證據(jù)顯示減少對手術患者進行輸血與減少切口或器官（組織）SSI發(fā)生危險之間有任何關聯(lián)。因此更新指南提出，在外科患者，不要把停用必要的血液制品作為預防SSI的一種方法。

　　術中術后應該保持血糖水平穩(wěn)定的重要性

　　血糖水平增高是導致手術部位感染的一個危險因素，且獨立于糖尿病這個因素。在1999年后的大量研究已經達成共識。明確了血糖控制的具體水平，提出麻醉清醒后18~24h內血糖應控制到<10mmol/L，同時強調不應過分控制血糖，否則有發(fā)生低血糖的危險，可能增加不良轉歸的發(fā)生率。對于非糖尿病患者，更新推薦的血糖控制目標是術中術后應該保持血糖穩(wěn)定,對于非糖尿病患者，目標血糖<11mmol/L即可減少術后感染可能。

　　閉合切口后持續(xù)吸氧預防SSI

　　以往的觀點并不建議采取旨在增加傷口氧含量的措施以預防SSI。近年有研究表明，腹腔鏡手術中，患者皮下氧分壓顯著低于開放手術，而切口感染率也較高。吸氧的最佳濃度和持續(xù)時間尚未確定。給予足夠的吸入氧濃度以維持皮下氧濃度在大約100mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈搏氧超過96%。最新的建議是，在正常肺功能患者，如進行全麻氣管插管。在手術中和拔管后立即予以較高流量的氧氣。閉合切口后應持續(xù)吸氧至少2h。

　　手術期注意保持深部體溫水平預防SSI

　　大量研究證實，低體溫損害了機體正常的生理功能和免疫機制，使得切口感染率升高。在預防切口感染方面，體溫過高可能比正常體溫更有益。以往指南已經關注了低體溫和SSI之間的關系。推薦圍手術期維持正常體溫的下限為35.5℃。更新明確指出，在圍手術期應保持深部體溫≥36℃。國內醫(yī)院配置保溫裝備一般不需要很大代價，關鍵是提高認識重視細節(jié)，就能達到很好的效果。

　　2017版指南為目前最新的SSI預防指南，其依據(jù)大量更新的循證醫(yī)學證據(jù)對既往一些預防措施進行了改進、補充和糾正，同時也提出了一些新的方法。美國外科重癥治療領域的權威人士霍普金斯大學外科Lipsett教授[5]發(fā)表了對新指南的社論：臨床指南，到底應該怎樣指導臨床實踐？臨床科學在日新月異的發(fā)展，而在發(fā)展過程中，以前奉為圭臬的指南很可能被認為是沒有效果的。在這一過程中，相關領域醫(yī)學專家應當應用這些系統(tǒng)證據(jù)。將指南更新告訴廣大醫(yī)生，在面對最廣大患者時應該做什么，不應做什么。這就是指南的作用，從這一點來說，2017版外科感染指南做到了這一點。本指南反映了SSI預防的最新與最權威的觀點。外科同道也應認識到，指南推薦不是法規(guī)，任何指南都不能代替臨床醫(yī)生的判斷。同時，指南況且也是動態(tài)的，隨著新的更強有力的循證醫(yī)學證據(jù)出現(xiàn)，指南會需要不斷更新，歐美許多學科疾病指南在我國被廣泛參考應用[6]。但具體應用時臨床醫(yī)生應結合所在醫(yī)院的條件，根據(jù)患者的情況而定，提高患者的安全。對照此次的更新，諸多觀點亟需推廣。