顱內(nèi)動脈瘤已經(jīng)進入顯微外科和介入治療階段，不應根據(jù)醫(yī)生所擅長的技術(shù)，而應以患者利益最大化為原則，來提供最佳治療方案。

　　上世紀九十年代以來，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和手術(shù)技巧的穩(wěn)步提高，使得這種方法越來越成為顱內(nèi)動脈瘤患者的一線治療方案。

　　由于血管內(nèi)介入治療的迅速發(fā)展，由此出現(xiàn)了一項新的極具挑戰(zhàn)性的外科前沿領域。對栓塞過的動脈瘤進行不適當?shù)脑俅嗡ㄈ委?，具有動脈瘤再生長復發(fā)的風險，這就可能需要顯微外科手術(shù)干預。鑒于手術(shù)夾閉栓塞后殘留或者復發(fā)動脈瘤的復雜性，以及技術(shù)上的獨特性，特撰寫本章節(jié)，對本人和其他作者治療此類患者的經(jīng)驗作一復習。

　　適應癥

　　現(xiàn)有文獻表明，動脈瘤栓塞不全和復發(fā)都是再出血的風險因素，因此，不完全栓塞可能提示有進一步治療的必要。由于彈簧圈壓迫和動脈瘤復發(fā)，要對術(shù)后生存預期較長的患者，予以特別關注。

　　栓塞術(shù)后殘留、復發(fā)和彈簧圈壓迫的相關因素包括動脈瘤寬頸、巨大以及瘤內(nèi)血栓，尤其是瘤內(nèi)血栓的存在，使得動脈瘤栓塞后易于復發(fā)。

　　與接受夾閉手術(shù)的患者比較，接受栓塞治療的患者可能合并系統(tǒng)疾病，或者動脈瘤位于手術(shù)難以到達的部位。因此，作為一般原則，應嚴格選擇栓塞治療病例，盡量避免對栓塞過的動脈瘤進行再次手術(shù)。推薦采用這種策略，因為對于該類病例進行外科手術(shù)具有較高的風險。

　　部分前期接受過動脈瘤栓塞治療的患者適于進行手術(shù)夾閉。其適應征為：

　　1)部分患者由于動脈瘤形態(tài)特點，或者在早期接受治療的醫(yī)療機構(gòu)中，缺乏外科手術(shù)專業(yè)技能，不適當?shù)亟邮芰怂ㄈ委煟?/p>

　　2)數(shù)次栓塞治療失?。?/p>

　　3)部分患者入院臨床分級較差，存在嚴重腦水腫和腦腫脹，為了避免對“憤怒的腫脹的大腦”進行開放性手術(shù)，退而求其次采用了栓塞治療，術(shù)中僅栓塞了動脈瘤破裂的部分；

　　4)出現(xiàn)提示動脈瘤復發(fā)生長，或彈簧圈引起占位效應相關的臨床癥狀；

　　由于小動脈瘤殘留出血風險較小，因而必須謹慎選擇是否進行外科手術(shù)。

　　術(shù)中注意事項

　　彈簧圈的存在明顯影響手術(shù)夾閉，主要表現(xiàn)在以下三個方面：

　　5)在放置臨時或者永久動脈瘤夾的時候，必須考慮彈簧圈和載瘤動脈內(nèi)支架的存在及其可能造成的障礙，并做出相應的手術(shù)預案；

　　6)在手術(shù)過程中，彈簧圈的存在會影響接近瘤頸部的操作，夾閉技術(shù)難度呈指數(shù)倍上升，要求復雜的瘤夾重建策略；

　　7)最重要的是，彈簧圈引起的炎性反應會破壞鄰近血管內(nèi)膜的彈性，增加瘤夾葉片在瘤頸和載瘤動脈交界處夾閉時，動脈瘤破裂和瘤頸撕裂的風險。

　　術(shù)中應盡量避免進入瘤囊內(nèi)去除彈簧圈。然而，在一些少見但是合理的情況下，要求術(shù)者打開瘤囊，去除部分彈簧圈，使動脈瘤頸易于夾閉，同時避免損傷載瘤動脈。

　　當存在以下任何一種情況的時候，需要切開瘤頂，去除部分彈簧圈：

　?、購椈扇M入載瘤動脈；

　?、趶桶l(fā)動脈瘤體積?。ㄊ欠襁m合外科手術(shù)值得斟酌）；

　?、蹚椈扇浩揉徑窠?jīng)結(jié)構(gòu)，包括顱神經(jīng)，引起臨床癥狀。

　　與之形成對比的是，當殘留瘤頸為1.5～2倍瘤夾葉片寬度時，可以有效的夾閉瘤頸，而無需切開動脈瘤。

　　在手術(shù)過程中，可以發(fā)現(xiàn)彈簧圈跨過血管，移位進入蛛網(wǎng)膜下腔，引起周圍神經(jīng)血管組織的炎癥反應，使分離操作變得復雜。在探查部分栓塞的后交通動脈瘤時，這種情況相對常見，動眼神經(jīng)受壓和炎癥反應明顯。對于這種情況，最佳處理方案是從鄰近附著區(qū)域銳性分離并去除彈簧圈。

　　當計劃進行手術(shù)夾閉時，最初介入栓塞治療與再次外科手術(shù)的時間間隔，也是需要考慮的因素。在血管內(nèi)治療后的急性期，尤其要關注動脈瘤頸的脆性。栓塞治療后，瘤頸拴系于瘤頂，活動度顯著下降，潛在增加了夾閉過程中瘤頸撕裂出血的風險。術(shù)前通常需要制定術(shù)中應急方案，包括大范圍顯露術(shù)區(qū)，便于多角度的放置動脈瘤夾，以及旁路搭橋和棉片夾閉技術(shù)等。