應(yīng)首先明確換藥適應(yīng)證，醫(yī)患雙方均應(yīng)認(rèn)同換藥所期望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，不切實(shí)際的期望也應(yīng)以共情的方式加以明確和澄清。評(píng)估患者能否接受足量足療程的新藥物治療相當(dāng)重要。最低的限度是，患者及其照料者必須愿意換藥，且同意在換藥早期進(jìn)行頻率更高的復(fù)診。其他需要考慮的因素如上表，關(guān)注這些細(xì)節(jié)有助于確定換藥的原因，以及目標(biāo)是否顯示及達(dá)成一致。針對(duì)換藥潛在的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)有所預(yù)期并制定相應(yīng)計(jì)劃；患者、照料者及治療團(tuán)隊(duì)均應(yīng)在換藥過(guò)程中保持積極。

　　藥物選擇

　　對(duì)于一般適應(yīng)證而言，選擇何種抗精神病藥應(yīng)由臨床證據(jù)、患者特點(diǎn)、抗精神病藥的臨床藥理學(xué)及患者/照料者喜好的復(fù)雜相互關(guān)系所最終決定。需要考慮的重要因素見(jiàn)下表：

　　證據(jù)支持針對(duì)難治性及存在較高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神分裂癥患者換用氯氮平。對(duì)于因?yàn)橹委熞缽男郧芳褜?dǎo)致臨床狀況不穩(wěn)定的患者，證據(jù)支持換用長(zhǎng)效注射針劑。

　　除了這些特定的情況外，也有一些研究直接顯示，換藥可帶來(lái)更好的療效。除氯氮平針對(duì)難治性精神分裂癥的療效可謂鶴立雞群外，其他絕大部分抗精神病藥的有效性均存在較大程度的重疊；不過(guò)，也有證據(jù)顯示，從經(jīng)典抗精神病藥換用非典型抗精神病藥可帶來(lái)轉(zhuǎn)歸的改善。至于從后者換為前者，目前尚缺乏廣泛深入的研究。

　　另一方面，每種抗精神病藥的不良反應(yīng)卻迥然不同，一般而言容易預(yù)測(cè)，這也是換藥以期改善耐受性的一個(gè)尤其重要的因素。假設(shè)患者此前因某種副作用而導(dǎo)致停藥，而新藥也存在同樣的副作用，那么其對(duì)治療依從的可能性微乎其微，此時(shí)即應(yīng)換用一種此方面副作用相對(duì)較輕的藥物。對(duì)于錐體外系反應(yīng)、高催乳素血癥、體重增加及相關(guān)代謝問(wèn)題，均應(yīng)采取上述策略。

　　換藥方法

　　一旦選定了一種抗精神病藥，就面臨著多種換藥方法的選擇，每一種都有自己的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，與臨床情景、患者特征及特定抗精神病藥相關(guān)?？傮w而言，口服抗精神病藥的換藥方法包括：

　　▲驟停換藥：立即停用原藥，同時(shí)立即使用新藥的臨床有效劑量；

　　▲交叉換藥：原藥每4-5個(gè)半衰期減量25-50%，同時(shí)滴定新藥；當(dāng)新藥達(dá)到臨床有效劑量時(shí)，完全減停原藥；

　　▲平臺(tái)換藥：維持原藥完整的治療劑量，同時(shí)滴定新藥；當(dāng)新藥達(dá)到臨床有效劑量時(shí)，逐漸減停原藥；

　　上述三種方法中，沒(méi)有一種在任何情況下均優(yōu)于其他方法。因此，臨床選擇時(shí)必須個(gè)體化。病情嚴(yán)重度、復(fù)發(fā)歷史（包括自殺、暴力或其他危險(xiǎn)行為）、先前針對(duì)抗精神病藥換藥過(guò)程的耐受程度、當(dāng)前臨床穩(wěn)定程度、自知力水平及社會(huì)心理支持均為需要考慮的重要因素。

　　總體而言，如果情況較為緊急，則宜采用驟停換藥法，或非常迅速的交叉換藥法（為期幾天），如患者出現(xiàn)原藥相關(guān)的急性嚴(yán)重不良反應(yīng)（包括氯氮平所致粒細(xì)胞缺乏）。此時(shí)，快速換藥的風(fēng)險(xiǎn)顯然不及副作用的嚴(yán)重度。

　　另一方面，如果復(fù)發(fā)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是最重要的臨床因素，或者換藥不是那么急迫，如門(mén)診患者，那么相對(duì)較慢的交叉換藥或平臺(tái)換藥可能較為合適。對(duì)于既往無(wú)法耐受驟停藥物，或原藥的抗膽堿能效應(yīng)及鎮(zhèn)靜效應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，可能需要緩慢減停原藥。對(duì)于那些需要換藥但臨床狀況還未完全穩(wěn)定，或者對(duì)嚴(yán)重癥狀較為易感，存在危險(xiǎn)行為者，平臺(tái)換藥可能是很好的選擇。更多信息見(jiàn)下表：

　　關(guān)于長(zhǎng)效針劑

　　在大部分臨床情況下，從口服藥換用長(zhǎng)效針劑都比較容易。無(wú)論具體是哪種長(zhǎng)效針劑，首先均需要確定患者對(duì)長(zhǎng)效針劑的口服劑型耐受性良好。當(dāng)患者使用治療劑量的口服劑型而未出現(xiàn)限制治療的不良反應(yīng)時(shí)，即基本能確定患者對(duì)長(zhǎng)效針劑同樣可以耐受?；蛘哒f(shuō)，如果患者可耐受每天兩次的利培酮1mg或帕利哌酮速釋劑型3mg，那么患者對(duì)這些藥物長(zhǎng)效劑型的耐受性同樣良好。

　　使用利培酮長(zhǎng)效針劑時(shí)，應(yīng)在注射后的最初3周內(nèi)繼續(xù)使用治療劑量的原口服抗精神病藥治療。為維持臨床穩(wěn)定，個(gè)別情況下原藥治療可能維持更長(zhǎng)時(shí)間（4-6周）。與之形成對(duì)比的是，使用帕利哌酮或奧氮平長(zhǎng)效針劑時(shí)，原口服藥物可以在首次注射后即停用。

　　從奧氮平之外的口服抗精神病藥換用奧氮平長(zhǎng)效針劑，目前尚未得到系統(tǒng)的研究。患者應(yīng)處于密切監(jiān)測(cè)中，每次注射后均應(yīng)注意鎮(zhèn)靜、神經(jīng)系統(tǒng)副作用和/或譫妄。對(duì)于第一代抗精神病藥長(zhǎng)效針劑（氟哌啶醇或氟奮乃靜）而言，首次注射后5天內(nèi)應(yīng)繼續(xù)原口服抗精神病藥治療，此后即可逐漸減停。

　　如《更換抗精神病藥：適應(yīng)證與禁忌證》中所述，對(duì)于臨床狀況穩(wěn)定的患者，從長(zhǎng)效針劑換為口服藥物一般而言不值得提倡，除非必須如此。新的口服抗精神病藥一般可以立即起用，不需要再注射前一種長(zhǎng)效針劑。如果換藥時(shí)間恰逢原長(zhǎng)效針劑的注射時(shí)間，那么則可能需要進(jìn)行一次額外的注射，尤其是那些對(duì)治療空白期較為敏感，容易復(fù)發(fā)，而新使用的口服抗精神病藥需要以亞臨床劑量起始，且需要相對(duì)緩慢的滴定過(guò)程。

　　換藥后的隨訪

　　換藥期間及換藥后均需要認(rèn)真的隨訪。住院環(huán)境下，這一點(diǎn)相對(duì)容易做到；而在換藥的最初幾周內(nèi)，門(mén)診患者通常需要頻率更高的復(fù)診和/或隨訪接觸（如電話等）。一旦確定患者的臨床狀況穩(wěn)定，對(duì)新藥耐受良好，復(fù)診的頻率即可降低。

　　每次復(fù)診時(shí)，應(yīng)評(píng)估換藥目標(biāo)的進(jìn)展情況。理想狀況下，最初的靶癥狀、副作用及其他因素均可得到改善，而在換藥早期可能出現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題包括精神病性癥狀加重、焦慮、激越、失眠及錐體外系反應(yīng)（EPS）。造成上述現(xiàn)象的原因既可能是新藥的不良反應(yīng)，原藥的反跳癥狀，或針對(duì)換藥的一般焦慮?；谏鲜銮闆r的嚴(yán)重性，處理方法如下：

　　▲觀察性等待：如果癥狀較輕，有望自行改善，且患者擁有較好的社會(huì)心理支持；

　　▲減緩原藥的減量速度，或重新使用原藥：旨在改善反跳現(xiàn)象，以及撤藥相關(guān)的靜坐不能和精神病性癥狀?lèi)夯?/p>

　　▲聯(lián)用一種抗膽堿能藥物：旨在改善EPS及與膽堿能反跳相關(guān)的激越、不寧及焦慮；

　　▲聯(lián)用一種苯二氮?類(lèi)藥物：暫時(shí)性改善焦慮、不安或失眠；

　　▲將新的抗精神病藥分次服用：以改善血藥水平依賴性的不良反應(yīng)。

　　聯(lián)用其他藥物以改善精神分裂癥的非精神病性癥狀（如抗抑郁藥、苯二氮?類(lèi)藥物及心境穩(wěn)定劑）及藥物副作用（如抗膽堿能藥物），目前已越來(lái)越常見(jiàn)?？傮w而言，在成功換藥之前，這些藥物均不應(yīng)停用。另外，這些聯(lián)用藥物的使用需要接受持續(xù)的再評(píng)估，如果沒(méi)有明確的收益，或其副作用大于收益，則應(yīng)停用。

　　結(jié)語(yǔ)

　　更換抗精神病藥是臨床實(shí)踐中的常見(jiàn)現(xiàn)象。有時(shí)，換藥似乎順理成章，如前藥療效不佳，或具有嚴(yán)重的副作用；但在其他情況下，換藥的理由則不那么直接，如精神分裂癥患者癥狀僅得到部分控制，或存在一些非軀體性的、造成痛苦的副作用，或具有導(dǎo)致嚴(yán)重長(zhǎng)期不良反應(yīng)（如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙）或一般軀體疾?。ㄈ?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.hbyuguan.com/tnbpd/' target='_blank'>糖尿病、嚴(yán)重心血管疾病、早亡等）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。盡管這些患者可能從換藥中獲益，但這一過(guò)程也隱藏著臨床狀況惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

　　基于對(duì)照證據(jù)，對(duì)于遭遇顯著的體重增加、高脂血癥或血脂異常的患者而言，從一種代謝風(fēng)險(xiǎn)較高的抗精神病藥換用風(fēng)險(xiǎn)較低者可能是其他手段無(wú)效或不可行時(shí)的選擇。無(wú)論換藥的原因?yàn)楹?，以下?nèi)容均很重要：確定具體一致的換藥目標(biāo)；審慎選擇新藥及換藥方法；認(rèn)真隨訪及評(píng)估換藥目標(biāo)達(dá)成情況；在換藥的各個(gè)時(shí)期內(nèi)與患者、照料者及治療團(tuán)隊(duì)密切溝通。以上各項(xiàng)均有助于將風(fēng)險(xiǎn)最小化，改善臨床轉(zhuǎn)歸。