抑郁癥除了表現(xiàn)為悲傷、興趣缺失、內(nèi)疚、自責(zé)、自殺等癥狀外，還有很多其他癥狀，疼痛就是其中之一。但是，疼痛卻是抑郁癥診斷中最容易被忽略和誤診、漏診的癥狀。對(duì)此，精神科醫(yī)生稱之為疼痛性軀體癥狀，描述這類癥狀的詞匯多種多樣，如慢性疼痛性軀體癥狀、醫(yī)學(xué)無法解釋的癥狀、軀體化癥狀等。正因?yàn)榛颊叩陌Y狀表現(xiàn)為疼痛（背痛、頭痛等），因此常就診于神經(jīng)科、骨科、疼痛科等，不僅浪費(fèi)了醫(yī)療資源，也貽誤了患者的病情，錯(cuò)失早期診治的機(jī)會(huì)。

　　疼痛：精神疾病常見癥狀

　　在精神疾病患者中，疼痛是極常見的一種癥狀，其中以頭痛最為多見（圖1）。在精神疾病患者中，頭痛的患病率達(dá)64%，而在健康人群中只有48%。另外，幾種常見的疼痛癥狀，如肌肉疼痛、胃痛、胸痛等，在精神患者中患病率分別為53%、51%、46%，但在健康人群中則低得多，分別為27%、20%、14%。

　　研究顯示，抑郁癥患者伴有軀體性疼痛癥狀的患病率為65%；重度抑郁癥患者中伴有一種以上慢性軀體疼痛癥狀者高達(dá)43.4%，常見背部、胃腸道、關(guān)節(jié)、肢體疼痛和頭痛，而在其他患者中僅為16.1%。慢性軀體疼痛與抑郁癥有緊密關(guān)聯(lián)，而且其嚴(yán)重程度與抑郁癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（圖2）。

　　另外，有研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)診到精神科或神經(jīng)科的患者大部分表現(xiàn)為抑郁伴發(fā)疼痛，而且多數(shù)患者因疼痛就診于各科室，做了各種檢查，但卻沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病。這提示我們，在遇到這類不明原因的疼痛性軀體癥狀時(shí)，應(yīng)該想到這種疼痛可能是情緒問題所致。

　　一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在中國(guó)因?yàn)榉翘禺愋蕴弁炊驮\于神經(jīng)科的患者中，有49.2%符合當(dāng)前抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中80.7%的患者評(píng)價(jià)其疼痛為中重度，但僅有14.2%的患者在過去3個(gè)月內(nèi)接受過抗抑郁治療。

　　由此可見，非特異性的疼痛困擾著很多患者，這提醒其他科的醫(yī)生，如果患者主訴“疼痛”，但卻查不出軀體疾病，應(yīng)及時(shí)建議患者到精神科就診。

　　抑郁癥與疼痛緊密相關(guān)

　　人體內(nèi)有兩種主要的神經(jīng)遞質(zhì)，即5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE），這兩種遞質(zhì)與抑郁癥和疼痛發(fā)生及治療密切相關(guān)。在人類大腦中，大部分5-HT束起源于中腦中縫核，大部分NE束起源于中腦藍(lán)斑核。5-HT和NE在腦內(nèi)經(jīng)上行通路向上投射，直接刺激很多腦區(qū)，包括大腦皮層和邊緣系統(tǒng)。

　　大腦皮層（包括前額葉皮質(zhì)）主要參與執(zhí)行功能的管理，邊緣系統(tǒng)（包括海馬、前扣帶回皮質(zhì)、下丘腦和杏仁核）主要參與行為、動(dòng)機(jī)和情緒的管理。當(dāng)5-HT和NE系統(tǒng)功能低下時(shí)，就會(huì)發(fā)生抑郁。

　　另外，5-HT和NE還經(jīng)下行束向下投射到脊髓，參與疼痛的調(diào)節(jié)，是下行通路中抑制疼痛的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)。因此，增加5-HT和NE系統(tǒng)功能或突觸間隙內(nèi)5-HT和NE的濃度，可能抑制中樞性疼痛。

　　由此可見，疼痛癥狀與抑郁情緒在神經(jīng)生物學(xué)上有著緊密的關(guān)聯(lián)，這就解釋了抑郁癥患者緣何會(huì)出現(xiàn)疼痛性軀體癥狀；5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁劑能有效改善抑郁情緒；去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁劑既能有效改善抑郁情緒，又能有效緩解抑郁癥伴有的疼痛性軀體癥狀。

　　抑郁癥與疼痛互相影響杏仁核是橋梁

　　從腦解剖學(xué)角度看，抑郁癥會(huì)影響到很多腦區(qū)，如島葉皮質(zhì)（對(duì)感官體驗(yàn)整合信息產(chǎn)生情感的相關(guān)皮層）、前額葉皮質(zhì)（參與執(zhí)行功能的管理，包括工作記憶、決策、計(jì)劃以及判斷）、前扣帶回皮質(zhì)（主要在理性認(rèn)知功能方面起作用，如獎(jiǎng)賞期待、決策、共情、情感整合、情緒刺激以及注意力功能）、海馬（聯(lián)想記憶和情感記憶形成和儲(chǔ)存的重要場(chǎng)所）、杏仁核（在形成和記憶情感反應(yīng)起著重要作用）。

　　有趣的是，抑郁癥影響的腦區(qū)，同時(shí)也參與疼痛的感知和處理，疼痛刺激亦主要激活與抑郁癥相同的腦區(qū)，包括島葉皮質(zhì)、前額葉皮質(zhì)、前扣帶回皮質(zhì)、海馬和杏仁核，影響大腦對(duì)疼痛的處理及對(duì)疼痛的情緒反應(yīng)，其中杏仁核被認(rèn)為是聯(lián)系情緒和疼痛的橋梁，負(fù)性情緒可以增強(qiáng)杏仁核活性，從而增強(qiáng)對(duì)疼痛的感知。相反，正性情緒抑制杏仁核的活性，從而降低對(duì)疼痛的感知。

　　抑郁癥者有大腦器質(zhì)性改變

　　神經(jīng)影像學(xué)相關(guān)資料顯示，抑郁癥還會(huì)造成大腦的器質(zhì)性改變。

　　一系列研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者的海馬、杏仁核、前扣帶回皮質(zhì)和前額葉皮質(zhì)背內(nèi)側(cè)的灰質(zhì)容積均顯著下降，而慢性疼痛對(duì)大腦也有毒性作用，會(huì)造成灰質(zhì)萎縮，慢性疼痛的患者整個(gè)腦灰質(zhì)容積下降5%～11%，相當(dāng)于10～20年的正常老化。

　　有關(guān)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的研究發(fā)現(xiàn)，急性或慢性應(yīng)激和疼痛可導(dǎo)致小鼠海馬內(nèi)BDNF水平顯著降低，而復(fù)發(fā)性抑郁和自殺企圖也與人類血清BDNF低水平相關(guān)，這也提示了抑郁癥與疼痛相關(guān)聯(lián)性。由此可以部分揭示為什么抑郁癥的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛性的軀體癥狀。

　　及時(shí)識(shí)別疼痛

　　作為精神科醫(yī)生，疼痛性軀體癥狀的識(shí)別對(duì)疾病的正確診斷和治療至關(guān)重要。

　　首先，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問患者的疼痛性軀體癥狀。

　　亞洲的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，到專科醫(yī)院就診的重度抑郁患者中，疼痛的發(fā)生比例平均為52%，我國(guó)大陸地區(qū)最低為35%，香港地區(qū)最高為73%。目前仍有相當(dāng)一部分醫(yī)生認(rèn)為有疼痛癥狀的抑郁癥患者不多，這可能是因?yàn)榛颊叩骄窨凭驮\時(shí)，本身沒有意識(shí)到軀體不適其實(shí)是情緒問題的一種表現(xiàn)，所以沒有主動(dòng)訴述。另外，抑郁癥患者常見的痛性不適感并非都很直觀，如與肌肉緊張相關(guān)的頭部緊箍感、項(xiàng)背僵硬、沉重、酸脹等，有些患者還會(huì)有軀體不適，如皮膚下蟻（蟲）行樣感覺、皮膚像冷水澆或發(fā)燙的感覺、身體里有股氣上升或者下墜感、消化道異物感、吞咽困難等，甚至就是完全描述不清的“渾身不舒服”等。

　　心理社會(huì)因素對(duì)疼痛的發(fā)生和發(fā)展起著重要作用，影響疼痛的心理社會(huì)因素有早年社會(huì)學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)疼痛的認(rèn)知、情緒、人格、文化背景以及性別、年齡等。尤其是不良情緒，如抑郁、焦慮、恐懼常會(huì)伴發(fā)或加重疼痛。精神科醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)詢問并仔細(xì)鑒別，尤其是在其他科室多次就診但未查出軀體疾病的患者，須盡早識(shí)別其是否為抑郁癥伴有的疼痛。

　　其次，對(duì)患者的疼痛癥狀予以明確診斷。

　　早期診斷是早期治療的前提。表現(xiàn)為軀體疼痛的患者，多數(shù)已在其他科室就診并做了相關(guān)檢查，參看以前的檢查結(jié)果，再根據(jù)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其予以明確診斷非常重要。同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者解釋為什么抑郁癥患者會(huì)有軀體疼痛?；颊咧挥姓J(rèn)可了抑郁癥的診斷，才會(huì)接受抗抑郁治療，提高治療的依從性。

　　再次，重視抑郁癥伴有疼痛患者的治療。

　　抑郁癥患者如伴有疼痛軀體癥狀對(duì)其預(yù)后影響很大，一方面加重患者的精神痛苦體驗(yàn)，使疾病延遲或無法治愈，增加復(fù)發(fā)和自殺風(fēng)險(xiǎn)，另一方面增加不必要的醫(yī)療資源消耗。因此，抑郁癥伴有疼痛的診斷一旦確立，應(yīng)立即選擇抗抑郁劑進(jìn)行系統(tǒng)治療，其中以去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類抗抑郁劑為首選。研究證實(shí)，阿米替林、多塞平、氟西汀、帕羅西汀等，對(duì)抑郁癥的疼痛癥狀有很好的療效。一般情況下，經(jīng)抗抑郁劑治療使抑郁癥獲得痊愈時(shí)，疼痛癥狀自然會(huì)消失，不需額外服用止痛藥。

　　結(jié)語

　　疼痛是抑郁癥的常見癥狀之一，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，尤其是綜合醫(yī)院的醫(yī)生，如心血管科、呼吸科、神經(jīng)科、骨科等，如果患者表現(xiàn)為軀體疼痛卻又查不出軀體疾病時(shí)，應(yīng)及時(shí)建議患者到精神科就診。抑郁癥患者如伴有疼痛癥狀，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，關(guān)注患者疼痛性軀體癥狀，有效治療抑郁癥，才能使患者得到真正的治愈，也才能使患者進(jìn)一步恢復(fù)的社會(huì)功能、提高生活質(zhì)量。