心內(nèi)科患者精神心理問題診治

2017-09-20 來源：心領(lǐng)神薈標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，主訴中哪些可用心血管病解釋，哪些不能；針對心血管病的性質(zhì)和程度，應(yīng)有什么處理等。

　　旨在將“雙心醫(yī)學(xué)”作為心血管病整體防治體系的一部分。共識中的精神心理障礙包括心境惡劣、輕中度焦慮和（或）抑郁、驚恐發(fā)作和譫妄。

　　一、共識強(qiáng)調(diào)實用性和操作性

　　該共識的通訊作者胡大一教授表示，“傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式片面、形而上學(xué)，但我希望把更多的筆墨放在對患者干預(yù)的科研和臨床路徑的探索上。”

　　共識的執(zhí)筆人，既往有很多心理康復(fù)相關(guān)方面的書籍或資料，但普遍缺乏可操作性，“本共識的一大特點就是強(qiáng)調(diào)實用性。”丁榮晶介紹，心血管病是致命性疾病，而至心臟科就診的患者若存在精神心理問題，多數(shù)為亞臨床或輕中度焦慮、抑郁，沒有達(dá)到精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者由心臟科醫(yī)生處理更安全方便。丁榮晶也指出，心血管醫(yī)生要注意一些“危險”病例，如難治性病例、依從性不佳的病例、重癥和危險病例，伴有明顯遲滯、激越、幻覺，或轉(zhuǎn)為興奮、敵對、有自傷或自殺危險，或有傷人危險的，尤其要轉(zhuǎn)診。對于投訴病例，抱怨不同醫(yī)生處理不當(dāng)，理據(jù)并不充分的也要注意會診或轉(zhuǎn)診。

　　胡大一表示，該共識的推出，不是在心臟科篩查精神病患者，而是針對心臟器質(zhì)性病變、疑似心臟病的癥狀所引起的情緒波動進(jìn)行干預(yù)。尤其要注意的是，“我們在臨床工作中必須要避免的是將患者’被心臟病’”。

　　胡大一認(rèn)為，“雙心醫(yī)學(xué)”不是在心血管科篩查精神障礙患者和試圖糾正患者的性格，而是將精神心理衛(wèi)生等同于高血壓、高脂血癥等危險因素，作為心血管病整體防治體系的一部分，以求提升治療效果和改善預(yù)后。

　　二、如何識別精神心理問題

　　1.簡短的三問法

　　心臟科的臨床診療節(jié)奏快，對患者的情緒體驗難以逐一澄清?？刹捎煤喍痰娜龁柗?，初步篩出可能有問題的患者：（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥？（2）是否有心煩不安，對以前感興趣的事情失去興趣？（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。三個問題中如有二個回答”是”，符合精神障礙的可能性為80%左右。

　　2.量表使用

　　共識建議，也可在患者等待就診時，采用評價情緒狀態(tài)的量表篩查。推薦《軀體化癥狀自評量表》、《患者健康問卷-9項（PHQ9）》、《廣泛焦慮問卷7項（GAD-7）》和《綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）等。

　　量表作為標(biāo)準(zhǔn)化評估工具，有各自的用法和適用范圍，有的量表需經(jīng)過培訓(xùn)才能有評價一致性。例如，漢密爾頓抑郁量表，需由受訓(xùn)合格的專業(yè)人員實施測評，不能由患者自填。有的量表用于篩查，靈敏度和特異度都合格，但作為考察病情變化的指標(biāo)過于簡單。而自評問卷不能直接得出精神科診斷。

　　三、門診患者診治流程

　　在門診面對患者時，建議采用以下流程。

　?。?）詳細(xì)詢問病史：在常規(guī)詢問患者的現(xiàn)病史、既往史和用藥情況的同事，也就了解患者是否有軀體癥狀反復(fù)就診而沒有合理的病因的情況（三問篩查中的一問）；另外，詢問一般生活中的普通癥狀，如食欲、進(jìn)食、二便、睡眠問題等，也有提示情緒問題的意義（睡眠也是三問中的一問）；在患者發(fā)現(xiàn)醫(yī)生重視其生活中的困擾、關(guān)心他的生活情況下，適當(dāng)問及情緒困擾（如遇事緊張或難以平復(fù)、興趣活動縮窄等），也就弄清了癥狀發(fā)生與情緒背景，給患者提供機(jī)會梳理各種癥狀與情緒波動有無相關(guān)性，對幫助患者認(rèn)識某些軀體癥狀與情緒的關(guān)系有幫助。

　?。?）做必要的相關(guān)心血管病檢查，使對患者軀體疾病或生理功能紊亂的判斷更有依據(jù)，主訴中哪些可用心血管病解釋，哪些不能；針對心血管病的性質(zhì)和程度，應(yīng)有什么處理等。

　　（3）如果患者三問篩查中有2個以上予肯定回答，或發(fā)現(xiàn)其他心理問題線索，可有針對性進(jìn)行《軀體癥狀自評量表》、或PHQ9/GAD7或HAD量表評估。

　?。?）如果精神癥狀存在已較長時間（1個月以上）或癥狀明顯造成生活紊亂，在心理支持和征得患者認(rèn)同情況下，及時給予抗抑郁焦慮藥物治療。

　?。?）治療過程中可以量表評分，根據(jù)量表分值變化觀察藥物治療是否有效，是否需要加藥或換藥。

　　四、臨床處理

　　包括支持性心理幫助（認(rèn)知行為治療-健康教育、心理支持、提高治療依從性、隨訪）、運動療法、藥物治療和特殊情況的處理等。

　　1.運動療法

　　運動治療對于冠心病的益處已成為醫(yī)學(xué)界的共識。研究證明運動能夠改善患者的焦慮、抑郁癥狀；運動治療能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%。

　　對所有患者，醫(yī)生均應(yīng)鼓勵進(jìn)行每周3-5d，最好每天、每次30-60min中等強(qiáng)度有氧鍛煉，輔以日?；顒尤缟⒉健@藝、家務(wù)，2次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴、彈力帶等應(yīng)用。

　　2.藥物治療

　　對于合并心理適應(yīng)問題或精神障礙的心臟疾患患者，對癥處理可改善患者精神癥狀，但何種藥物處理對心臟疾病有益，仍存爭議。

　　抗抑郁焦慮藥物包括：單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑、5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）、5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑等。