29歲男性，右胸悶，心電圖示竇緩伴不齊是怎么回事??？補(bǔ)充心率40多次每分，右胸堵？

　　心電圖診斷報(bào)告通常低于60次就會(huì)診斷竇性心動(dòng)過緩，那么竇性心律不齊實(shí)際上是心電圖的一種，所以這個(gè)問題應(yīng)該具體地講，就是心電圖的竇緩到底緩到怎么樣的情況？如果胸悶跟顯著過緩是有關(guān)系的，跟心律不齊沒有什么太大的關(guān)系，29歲的男性如果沒有家族性的高膽固醇血癥或者其他的危險(xiǎn)因素或者有抽煙的話，相對得冠心病的年齡會(huì)早一些。所以這個(gè)可能還要具體地分析心電圖竇緩具體是什么樣的情況。

　　40多次每分如果說是持續(xù)的這么慢的心跳是會(huì)產(chǎn)生一些胸悶的情況，這個(gè)病人需要做到進(jìn)一步的檢查，比如動(dòng)態(tài)心電圖或者阿托品實(shí)驗(yàn)，看竇緩是由于迷走張力升高的引起還是病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。如果病人有明顯的癥狀比如說頭暈乏力，不管是迷走高張力，還是病態(tài)竇房結(jié)綜合癥都可能需要安裝起搏器，尤其是在平均心率45次以下有癥狀，就是1A類起搏器的適應(yīng)癥。

　　病人曾患心梗，本次入院因胸悶胸痛入院，有心肌酶升高，有肌紅肌鈣蛋白升高，Bnp10000多，心電圖沒有動(dòng)態(tài)變化，能考慮急性心梗嗎？

　　在一些嚴(yán)重的心衰病人當(dāng)中可以有心肌酶譜和肌酐蛋白的輕度升高，關(guān)鍵是要進(jìn)行復(fù)查，如果說是復(fù)查可以看到的肌酐蛋白持續(xù)地往上走，不停地升高，同時(shí)心電圖有變化的可以診斷考慮心肌梗塞。而如果是單純的心衰病人的心肌酶譜跟肌酐蛋白的變化不會(huì)太明顯，而是走平的狀況或者只是輕度的升高，關(guān)鍵要看肌酐蛋白有沒有顯著的提高或者心電圖動(dòng)態(tài)的去追查。

　　患者男，34歲，腦梗，左頸部動(dòng)脈血管輕度增生，吃了一個(gè)星期氯吡格雷片，復(fù)查陳舊性腦梗，請問還需要繼續(xù)服藥嗎？還要服什么藥？

　　首先我要知道腦梗塞到底是什么時(shí)候發(fā)生的，34歲發(fā)生腦梗塞是比較早，有沒有其他的動(dòng)脈硬化？有沒有血脂升高的情況？34歲男性除了抽煙因素之外可能就是膽固醇升高，如果陳舊性的一年以上的梗塞的話，氯吡格雷跟阿司匹林是要單一服用就可以了，抗血小板藥物還是需要吃的，如果是覺得氯吡格雷跟阿司匹林相比，肯定吃氯吡格雷的胃腸道反應(yīng)小一些，預(yù)防效果會(huì)更好。除了抗血小板藥物之外，還是需要服用一些他汀類的藥物。不管血脂水平高還是不高都需要能夠下降到1.8或者是較原有水平下降50%，這是強(qiáng)化降脂的概念。

　　對于暈厥怎么看，基層醫(yī)生怎么快速辨別哪種類型？

　　暈厥跟平時(shí)的頭暈實(shí)際上是兩回事情。暈厥是必須要有意識(shí)喪失，首先病人來了講暈的話要判斷有沒有厥，如果的確是意識(shí)喪失的病人，首先考慮哪些類型，有腦源性的、心源性的，還有頸源性、耳源性一大堆暈厥的情況。但是如果是能從一次暈厥當(dāng)中幸存下來的，90%以上是叫血管迷走性的暈厥，而那些不能夠幸存下來的90%是心源性的暈厥，所以對基層醫(yī)院來講快速地在暈厥即刻或者暈厥的不久給患者進(jìn)行血壓的測定、心跳的或者脈搏的測定可能有助于就是鑒別到底是致死性的暈厥還是神經(jīng)迷走性的暈厥。

　　冠脈支架之后，患者仍發(fā)作胸悶氣短，心電圖動(dòng)態(tài)變化，那么這個(gè)時(shí)候是怎么處理？

　　支架并不是萬能的或者說能解決所有冠心病的問題。支架我們叫萬里長征的第一步，那么后期怎么樣改善病人的癥狀？需要用到非常多的藥物，同時(shí)也跟冠脈病變的本身的情況是不一樣的。

　　如果說反復(fù)有癥狀除了常規(guī)給他汀類藥物、抗血小板的藥物加上ACEI、β受體阻滯劑，這些藥物充分地逐樣的使用之后還有癥狀，可以使用硝酸酯類藥物，可以使用一些代謝類的比如說曲美他嗪這類藥物來改善心肌的代謝，來減少它的心絞痛或者胸悶的發(fā)作。至于說胸悶、氣短是不是一定是心絞痛，還是存在有心功能衰竭的情況要做進(jìn)一步的鑒別。