多發(fā)性硬化（multiplesclerosis,MS）臨床特點(diǎn)（表型）的準(zhǔn)確描述對(duì)于相互交流、預(yù)后評(píng)估、臨床研究設(shè)計(jì)和納入、治療策略制定等是很重要的。

　　1996年發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)化描述是基于由國(guó)際MS專家提供的、僅根據(jù)資料的臨床表型制定的，在當(dāng)時(shí)取得了一致意見；但是缺少影像學(xué)和生物學(xué)相關(guān)因素。

　　隨著對(duì)MS和其病理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，加上普遍認(rèn)為原有的描述法可能不能充分反映最新發(fā)現(xiàn)的MS臨床特征，促使MS臨床研究國(guó)際咨詢委員會(huì)進(jìn)行對(duì)MS疾病表型的再評(píng)估。

　　由于能針對(duì)不同臨床表型提供客觀依據(jù)的影像學(xué)和生物學(xué)標(biāo)記尚缺，筆者建議修正后的描述法應(yīng)考慮疾病活動(dòng)性（基于臨床復(fù)發(fā)率和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)）和疾病進(jìn)展性。如何進(jìn)行未來研究以更好描述疾病表型的策略也在本文概述。

　　本文由西奈山伊坎醫(yī)學(xué)院的Lublin教授執(zhí)筆，發(fā)表在近期的Neurology雜志上?，F(xiàn)將全文翻譯，以饗讀者。

　　1996年，美國(guó)國(guó)家多發(fā)性硬化學(xué)會(huì)（NMSS）多發(fā)性硬化臨床研究咨詢委員會(huì)（AdvisoryCommitteeonClinicalTrialsinMultipleSclerosis）定義了MS臨床亞型分型。這些分型定義為描述MS的不同臨床特點(diǎn)提供了一致的術(shù)語表達(dá)，并突出了缺乏一致意見或意義含糊的部分。

　　上述分型的基本思想是滿足通過自然史和人口學(xué)研究定義分組患者的清晰性和一致性要求，增強(qiáng)臨床研究的同質(zhì)性，并使臨床醫(yī)師和MS患者之間的交流明晰。

　　委員會(huì)為4種MS臨床特點(diǎn)作出了標(biāo)準(zhǔn)化定義：復(fù)發(fā)緩解型（RR）、繼發(fā)進(jìn)展型（SP）、原發(fā)進(jìn)展型（PP）和進(jìn)展復(fù)發(fā)型（PR）。不久之后又建議摒棄復(fù)發(fā)進(jìn)展型MS（relapsing-progressiveMS）這一術(shù)語，因其含義模糊，并與其它亞型重疊。

　　同時(shí)還建議將原有術(shù)語慢性進(jìn)展型（chronicprogressive）替換為更特異的術(shù)語：SP和PP。針對(duì)良性MS和惡性MS也作出了定義。當(dāng)時(shí)這些表型描述法被認(rèn)為涵蓋了MS臨床亞型的廣泛疾病譜，但是也認(rèn)識(shí)到上述描述法應(yīng)隨時(shí)間流逝而修訂。

　　1996年分類法迅速應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并在幾乎所有隨后的MS臨床研究中成為入選標(biāo)準(zhǔn)；該法還在一定程度上用于指導(dǎo)對(duì)新療法的監(jiān)管審查和許可。

　　有時(shí)將該描述法簡(jiǎn)單混為復(fù)發(fā)型（包括RR、SP和PR）和進(jìn)展型（包括PP、SP和PR），主要區(qū)別患者是以復(fù)發(fā)為主還是以進(jìn)展為主，雖然上述區(qū)別從未清晰劃分。

　　1996年分類法一經(jīng)提出，就有人認(rèn)識(shí)到該法是基于MS專家的主觀觀點(diǎn)，缺乏客觀的生物學(xué)證據(jù)支持。MRI、生物學(xué)和其它相關(guān)標(biāo)記物的缺位使得與MS臨床特點(diǎn)明確相關(guān)的知識(shí)不足。

　　1996年分類法的作者們指出，隨著影像學(xué)和生物標(biāo)記物研究的發(fā)展，未來上述因素可能對(duì)該法的修正和補(bǔ)充產(chǎn)生影響，改變純粹依靠臨床特點(diǎn)進(jìn)行定義的情況；并且建議MS的臨床特點(diǎn)分型應(yīng)隨之重新定義。

　　2011年，委員會(huì)和其它專家（TheMSPhenotypeGroup，MS表型組）重新評(píng)估了MS表型，探討了臨床、影像學(xué)和生物標(biāo)記物上的進(jìn)展。2012年10月，筆者們開會(huì)回顧了1996年分類法，決議已有足夠的進(jìn)展，建議更新原有分類法。會(huì)議的具體目標(biāo)如下：

　　1．重新評(píng)估了1996年分類法，明確是否能夠制定更好的分類法，包含改良的臨床描述術(shù)語、MRI和其它影像學(xué)技術(shù)、體液生物標(biāo)記物的分析、以及包括神經(jīng)生理學(xué)在內(nèi)的其它分析方法。

　　2．作出了討論摘要，介紹了筆者已知的，筆者推薦的，以及仍待解決的問題。

　　3．對(duì)缺乏資料或一致意見的領(lǐng)域做出了未來研究策略的推薦意見。

　　關(guān)鍵性共識(shí)

　　1.保留1996年分類法的基本要素并加以澄清。

　　1996年分類法已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)MS臨床實(shí)踐和臨床研究的一部分。MS表型組推薦原有描述法的基本特征應(yīng)予以保留，但是應(yīng)加以修正和澄清，如下文詳述。

　　筆者注意到MS的診斷應(yīng)在影像學(xué)和其它必要臨床檢驗(yàn)資料的基礎(chǔ)上作出。對(duì)臨床表型的評(píng)估應(yīng)當(dāng)基于患者現(xiàn)狀和既往資料，指導(dǎo)思想則是這種評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，最初評(píng)估得出的亞型意見可能隨時(shí)間推移而發(fā)生改變。舉例來說，RR亞型可能轉(zhuǎn)變成SP亞型。

　　2.新的疾病轉(zhuǎn)歸過程。

　　2.1.臨床孤立綜合征（clinicallyisolatedsyndromes，CIS）：CIS并未包含在最初的MS分類法中?，F(xiàn)在CIS被認(rèn)為是如下疾病的首發(fā)臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)出疑似MS的炎癥性脫髓鞘特點(diǎn)，但尚未出現(xiàn)散發(fā)性病灶，不能完全符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)疾病自然史的研究和MS改進(jìn)療法的臨床研究均已顯示CIS合并腦MRI病灶高度可能符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　治療MS藥物的臨床研究顯示CIS患者經(jīng)治療后，僅有少部分會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性惡化（“臨床確診MS”的定義事件）和MRI活動(dòng)減少。用于CIS以延緩MS確診過程的藥物獲得上市許可，更進(jìn)一步明確了CIS作為MS表型譜中一員的地位。

　　2010修訂版McDonaldMS診斷標(biāo)準(zhǔn)允許將僅有1次臨床發(fā)作的患者根據(jù)1個(gè)病灶的客觀臨床證據(jù)（滿足時(shí)間和空間多發(fā)性的標(biāo)準(zhǔn)）診斷為MS，減少了可歸類為CIS的患者數(shù)量。

　　2.2.影像學(xué)孤立綜合征（radiologicallyisolatedsyndromes，RIS）：RIS是一種更加復(fù)雜的情況，患者僅有影像學(xué)資料顯示炎癥性脫髓鞘，但是無臨床癥狀或體征。根據(jù)現(xiàn)行的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，RIS在無脫髓鞘性疾病的臨床證據(jù)的情況下，其本身不能認(rèn)為是MS的一種亞型；因?yàn)镸RI陽性結(jié)果可能是非特異性的。

　　但是，根據(jù)MRI所發(fā)現(xiàn)病灶的形態(tài)和位置，RIS可增大對(duì)MS診斷的傾向性。若腦影像學(xué)改變高度提示脫髓鞘性病變，則能在最大程度增加未來發(fā)生MS臨床癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。無癥狀性脊髓病灶、釓增強(qiáng)可見的病灶或CSF陽性檢查結(jié)果能增大最終確診為MS的可能性。

　　若RIS患者無明顯的可聯(lián)系到MS的臨床癥狀或體征，則應(yīng)進(jìn)行前瞻性隨訪。除非前瞻性隨訪得到更多有用的信息，否則RIS不應(yīng)被視為一種明確的MS表型。

　　3.定義繼發(fā)進(jìn)展型MS（SPMS）。

　　在大多數(shù)臨床實(shí)踐中，SPMS是一種回顧性診斷，最初為復(fù)發(fā)性的疾病過程，之后為逐漸進(jìn)展惡化的病史，在進(jìn)展過程中伴或不伴病情急性惡化。

　　迄今并無明確的臨床、影像學(xué)、免疫學(xué)或病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以判斷復(fù)發(fā)緩解型MS（RRMS）轉(zhuǎn)變成為SPMS的具體時(shí)間點(diǎn)；這種轉(zhuǎn)變往往是漸進(jìn)性的。這使得我們通過影像學(xué)特征或生物標(biāo)記物區(qū)分這種疾病類型的能力受到限制。

　　筆者希望現(xiàn)有的臨床研究模型和自然史數(shù)據(jù)集也許能為這些問題提供解決方案。

　　4.原發(fā)進(jìn)展型MS（PPMS）。

　　盡管一些證據(jù)顯示PPMS代表著一類獨(dú)特的、非炎癥性的（或至少是炎癥較輕的）MS類型，也有大量的臨床、影像學(xué)和遺傳學(xué)證據(jù)顯示PPMS是進(jìn)展型MS疾病譜中的一員，且任何與其它MS之間的差異更像是相對(duì)性的，而非絕對(duì)性的。

　　對(duì)SPMS和PPMS疾病自然史隊(duì)列的分析證明兩者預(yù)后不佳的比率相似。雖然因?yàn)闊o急性惡化的情況優(yōu)先于臨床進(jìn)展，使得PPMS仍然應(yīng)當(dāng)作為一種獨(dú)立的臨床過程，但是與SPMS相比，PPMS很可能不具備病理生理學(xué)上的獨(dú)特特征。

　　5.對(duì)基本MS表型的修正：合并疾病活動(dòng)性和疾病進(jìn)展期。

　　雖然MS表型可根據(jù)現(xiàn)有的病情和病史分類為復(fù)發(fā)型和進(jìn)展型兩大類，但是這種分類不能提供持續(xù)性病程中的時(shí)間信息。

　　MS表型組相信對(duì)于復(fù)發(fā)型MS或進(jìn)展型MS，通過臨床復(fù)發(fā)或影像學(xué)（釓增強(qiáng)、或新發(fā)/增大的T2病灶）明確的疾病活動(dòng)性與致殘性進(jìn)展過程一樣，均可作為有意義的附加疾病分型因素。

　　現(xiàn)有的能反映持續(xù)性炎癥性或神經(jīng)退行性病程的、關(guān)于疾病活動(dòng)性和臨床進(jìn)展的證據(jù)可能影響預(yù)后判斷、臨床治療決策、以及臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)和結(jié)局設(shè)置。