都知道血壓高不好，需要降壓。但是如果患者合并有腦血管狹窄，血壓應(yīng)該怎么控制呢？我相信這個問題真有很多大夫意見不一。

　　而事情的真相又是怎樣呢？

　　如上圖所示，懷揣夢想的人一定是這么想的：

　　斑塊造成血管重度狹窄，狹窄后的血管遠端供血不足，適當(dāng)?shù)纳哐獕簳惯h端供血增加，這樣就可以在一定程度上避免腦梗死的發(fā)生了。

　　你是不是也是這么想的？

　　問題是夢想與現(xiàn)實間的距離究竟有多遠呢？

　　且聽我細細道來。

　　其實這個問題分為兩個方面：

　　腦血管狹窄的腦梗死二級預(yù)防血壓如何管理？

　　腦血管狹窄的腦梗死急性期血壓如何管理？

　　先說第一個問題

　    這種患者臨床還是很常見的，患者發(fā)現(xiàn)有顱外或者顱內(nèi)大動脈的中度或重度狹窄，既往有梗死，現(xiàn)在處于梗死的二級預(yù)防?；颊咄瑫r合并有高血壓病，這個時候降壓的目標值應(yīng)該是多少呢？

　　2010年中國高血壓指南中明確指出：腦卒中后高血壓患者血壓目標值為<140/90mmHg。

　　這注意，這里并沒有區(qū)分有沒有血管狹窄。也就是說按照這份指南，完全可以不管有沒有血管狹窄，降壓至140/90mmHg。

　　估計有人該說有點牽強附會吧。

　　「中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014」中明確指出：

　　1.既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動降壓治療。

　　2.既往有高血壓病史且長期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒有絕對禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動降壓治療。（「數(shù)天后」說的很巧妙啊，為什么這么說呢？下面咱們就知道了）

　　3.由于顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%～99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下。

　　這個說的夠清楚了吧。

　　繼續(xù)看。

　　2014年AHA/ASA腦卒中二級預(yù)防指南中也做出了和中國相應(yīng)指南一致的推薦。其實中國指南就是美國指南的中文翻譯版，不信你找原文對照一下看是不是。

　　看完這個指南我也終于知道咱們中國指南中「數(shù)天后」的來歷了，因為美國指南里說到「firstseveraldays」后可以繼續(xù)抗高血壓治療。

　　下面再看看單個的研究。

　　世界上第一個證實腦卒中二級預(yù)防中降壓有效性的研究是PATS研究，該研究平均隨訪24個月，結(jié)果表明降壓顯著降低了腦卒中的再發(fā)。

　　類似的研究還有PROGRESS研究、SP3研究、MOSES研究。雖然這些研究都沒有單獨的將大動脈狹窄的患者區(qū)分出來，但是結(jié)果都表明降壓是正確的。

　　大名鼎鼎的SAMMPRIS研究，納入對象是顱內(nèi)大動脈中度狹窄患者。無論顱內(nèi)動脈支架治療組和單純強化內(nèi)科治療組均給予了強化降壓治療使收縮壓降至140mmHg以下，單純強化內(nèi)科治療組顯示了更好的治療效果。這也說明了將血壓降至140mmHg以下完全適合顱內(nèi)大動脈狹窄的患者。

　　總結(jié)一下，雖然多數(shù)研究沒有單獨區(qū)分出顱內(nèi)外大血管狹窄的患者。但是所有研究結(jié)果、指南和共識都推薦在腦卒中的二級預(yù)防中將血壓至少降至140/90mmHg以下。

　　從來沒有證據(jù)表明二級預(yù)防中將血壓控制在較高水平能夠讓顱內(nèi)外大動脈狹窄的患者獲益。

　　夢想很豐滿，現(xiàn)實卻很骨感。學(xué)過生理學(xué)的都知道腦血流有自身調(diào)節(jié)功能，不是說把血壓增加，腦血流灌注就會增加的。但是血壓增加給血管帶來的損害確是實實在在的。

　　因此答案很清楚了吧，有大動脈狹窄就讓血壓控制在稍高水平只是一個美好的夢想，夢想與現(xiàn)實之間的距離還是相當(dāng)大的。

　　在這里也順便吐槽一下臨床上腦梗死急性期日益濫用的、所謂的增加腦灌注藥物，除了確實是低血容量導(dǎo)致的梗死，增加腦灌注藥物效果也并不像想象中那么美好，如果有興趣咱們以后可以單獨談?wù)勥@個問題。

　　關(guān)于第二個問題

　　二級預(yù)防說的很清楚了，也沒有爭議了。下面說說第二個問題，腦梗死急性期血壓該怎么管理呢？降不降？什么時候降？降到多少？

　　發(fā)現(xiàn)問題還是這樣，研究仍然沒有把大動脈狹窄引起的腦梗死單獨區(qū)分開來，那咱們就合在一起說說各種原因引起的腦梗死的血壓管理吧。