眩暈是臨床常見(jiàn)病之一，原因可有多種，從良性病變到致死性疾病都可引起，且它們之間的臨床表現(xiàn)區(qū)別甚微，加上患者對(duì)眩暈的描述通常不一致且較模糊，因此對(duì)眩暈進(jìn)行相對(duì)準(zhǔn)確的臨床評(píng)估顯得尤為重要。

　　來(lái)自UCLA的Kerber教授等針對(duì)眩暈待診患者的評(píng)估進(jìn)行了相關(guān)綜述，文章發(fā)表在NeurolClinPract雜志。

　　其認(rèn)為在眩暈診斷過(guò)程中，對(duì)于輔助檢查等要使用精簡(jiǎn)原則，首要排查外周性疾病，進(jìn)而才是較為嚴(yán)重的中樞性疾病。相對(duì)于輔助檢查，更加需要強(qiáng)調(diào)的是病史采集和體格檢查。

　　病史采集

　　如上述，由于眩暈癥狀學(xué)較模糊且病人陳述較主觀，因此可靠性較差。在患者陳述癥狀時(shí)，關(guān)注癥狀的固有特點(diǎn)（起病緩急、誘因、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、具體部位、放射部位、加重緩解因素等）比起關(guān)注癥狀本身更為重要。常見(jiàn)的眩暈患者的主訴如下表所示：

　　體格檢查

　　1.自發(fā)性或凝視誘發(fā)性眼震

　　自發(fā)垂直性或單純扭轉(zhuǎn)眼震可能提示中樞受損。部分代償性單側(cè)前庭受損（如前庭神經(jīng)炎）可導(dǎo)致凝視誘發(fā)性眼震，此眼震為單側(cè)。而中樞受損所導(dǎo)致的凝視誘發(fā)性眼震通常為雙側(cè)。

　　2.床旁前庭－眼球反射（VOR）評(píng)估

　　VOR可通過(guò)甩頭試驗(yàn)來(lái)評(píng)估：檢查者立于患者正前方，雙手控制患者頭部擺動(dòng)，囑患者緊盯檢查者鼻尖。如下圖1所示。

　　檢查者將患者頭部擺向一側(cè)，約15~20度，在患者凝視檢查者鼻尖的前提下觀察檢查者眼球震顫。若凝視過(guò)程中無(wú)震顫且無(wú)眼球糾正性掃射，則表明外周前庭器官完好。若一急性眩暈患者，出現(xiàn)上述陰性結(jié)果，則提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。圖1B：若患者眼球隨著頭部擺動(dòng)而轉(zhuǎn)動(dòng)（圖B中間圖），在擺動(dòng)末尾時(shí)出現(xiàn)糾正性掃射，重新向檢查者鼻尖凝視，則可能為外周性疾?。ㄈ缜巴ド窠?jīng)元炎）

　　3.體位測(cè)試

　　體位測(cè)試可誘發(fā)外周或中樞性震顫，Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)后半規(guī)管變異，從而診斷良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）。具體做法如下圖2所示。

　　此時(shí)，若病人后半規(guī)管有變異，則可以觀察到特征性的向上－扭轉(zhuǎn)眼震，持續(xù)時(shí)間大概為15秒。單純垂直性眼震，特別是向下眼震常提示中樞性疾?。ㄍǔ樾∧X中線），而單側(cè)水平眼震通常提示外周前庭疾病，如前庭神經(jīng)元炎。

　　4.步態(tài)和平衡測(cè)試

　　主要通過(guò)普通步態(tài)和閉目難立征（Rombergsign）檢查。若患者無(wú)法保持平衡，但在別人輔助下還能行走，則為單純前庭器官損傷或第八對(duì)腦神經(jīng)受損。若患者閉目難立征陽(yáng)性，則為外周神經(jīng)病或雙側(cè)前庭神經(jīng)受損。

　　常見(jiàn)臨床表現(xiàn)

　　1.急性持續(xù)性重型眩暈

　　出現(xiàn)單向水平自發(fā)性眼震而無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的患者，可考慮外周前庭神經(jīng)元炎，通常由病毒感染引起。由腦血管病變引起的眩暈通常伴有方向改變性眼震（相對(duì)于單一眼震方向），若擺頭試驗(yàn)陰性提示病變部位可能位于中樞。

　　2.復(fù)發(fā)性自發(fā)性眩暈

　　結(jié)合既往史，單發(fā)性眩暈為惡性中樞性疾病可能性較低，若持續(xù)時(shí)間短，則應(yīng)考慮短暫腦缺血發(fā)作（TIA），有時(shí)可有聽(tīng)覺(jué)癥狀。梅尼埃病除了眩暈外，還伴有波動(dòng)性聽(tīng)力喪失、耳悶、耳鳴等聽(tīng)覺(jué)癥狀。若不伴聽(tīng)覺(jué)癥狀和神經(jīng)癥狀可考慮原發(fā)性偏頭痛。

　　3.復(fù)發(fā)性位置誘發(fā)性眩暈

　　最常見(jiàn)原因?yàn)橹绷⑿缘脱獕汉虰PPV。直立性低血壓表現(xiàn)為從坐位或平躺位起立時(shí)誘發(fā)，而B(niǎo)PPV為躺下時(shí)誘發(fā)，旋轉(zhuǎn)頭部、仰頭也可誘發(fā)。

　　4.慢性持續(xù)性眩暈

　　焦慮癥為最常見(jiàn)原因。

　　處理

　　主要為尋找病因，并處理原發(fā)病。

　　1.前庭神經(jīng)炎：短程口服高劑量糖皮質(zhì)激素，理療；

　　2.BPPV：耳石手法復(fù)位治療；

　　3.梅尼埃?。鹤韵扌约膊?，必要時(shí)可手術(shù)處理受感染的前庭組織；

　　4.偏頭痛相關(guān)性眩暈：缺乏特異性療法，主要在于控制睡眠、運(yùn)動(dòng)、飲食。