在近期出版的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上，發(fā)表了一篇由英國布里斯托大學(xué)RobertW.Johnson博士和倫敦帝國學(xué)院AndrewS.C.Rice博士撰寫的指南性綜述，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)提出了帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療策略，并根據(jù)作者經(jīng)驗提出了臨床推薦意見。現(xiàn)將全文翻譯如下，以饗讀者。

　　1.臨床問題

　　帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia）是最常見的帶狀皰疹慢性并發(fā)癥，也是最常見的感染后神經(jīng)痛類型。

　　在感覺神經(jīng)節(jié)中休眠的帶狀皰疹病毒（varicella–zostervirus，VZV）如果發(fā)生再活化，就會導(dǎo)致帶狀皰疹發(fā)作；通常表現(xiàn)為累及單個皮區(qū)的急性、痛性水皰疹，一般數(shù)周后可自愈。帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)組織的皰疹病毒，通常是在患者兒童時期感染水痘時侵入感覺神經(jīng)元。

　　帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是一種復(fù)合性神經(jīng)病理性疼痛，這種疼痛是帶狀皰疹侵襲期外周神經(jīng)持續(xù)損傷的直接結(jié)果。在帶狀皰疹急性期可觀察到從皮膚至脊髓的神經(jīng)組織都會發(fā)生病理性損傷。按照慣例，將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義為“至少在急性帶狀皰疹出疹后90天內(nèi)持續(xù)發(fā)生額累及皮區(qū)的疼痛”。

　　在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的臨床研究和病例報道中常使用Likert量表，該量表的評分范圍為0分（完全無痛）到100分（可能發(fā)生的最嚴(yán)重疼痛）；臨床上將有意義帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的最小閾值定為40分（但有時將≥30分也認(rèn)為有意義）。

　　帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率和患病率根據(jù)所采用定義的不同而有所差異，但是大約有五分之一的帶狀皰疹患者在起病后3月報告有疼痛發(fā)生，有15%的患者會在起病后2年報告有疼痛發(fā)生；大約有6%的患者在上述兩個時間點均報告有至少在30分以上強度的疼痛。

　　一項隨訪帶狀皰疹患者4年的縱向研究發(fā)現(xiàn)，距離帶狀皰疹起病的時間越久，有疼痛自發(fā)緩解的患者比例就越低（圖1）。對從英國全科醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)庫（UnitedKingdomGeneralPracticeResearchDatabase）中得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（定義為起病后3月出現(xiàn)的疼痛）的發(fā)病率在50-54歲年齡組為8%，而到80-84歲年齡組上升至21%。

　　帶狀皰疹起病后各時間段的疼痛發(fā)生率。該研究納入566名患者，平均年齡66歲（58至75歲）；臨床有意義疼痛指Likert量表評分大于30分；嚴(yán)重疼痛指Likert量表評分大于70分。

　　帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險因素包括年齡增大以及急性期前驅(qū)癥狀、皰疹和疼痛的嚴(yán)重程度增加。在有慢性疾病如呼吸道疾病和糖尿病的患者中，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率升高；特別在免疫功能低下患者中，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率也可能升高，但是關(guān)于這一點的證據(jù)不足且相互矛盾。

　　2.治療策略和相關(guān)證據(jù)

　　2.1.對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的評估

　　雖然帶狀皰疹病史常常不能得到完全肯定地明確，但是該癥有著特征性的臨床表現(xiàn)，因此帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛很少會成為疑難病例。對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的臨床評估應(yīng)當(dāng)遵循對外周病理性神經(jīng)痛患者評估的一般原則。應(yīng)當(dāng)評估疼痛的特征和相關(guān)感覺異常情況（例如麻木、瘙癢、感覺異常等）。

　　帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛相關(guān)的疼痛癥狀通常分為三大類：持續(xù)性自發(fā)性疼痛（例如持續(xù)性燒灼樣痛）、陣發(fā)性槍擊或電擊樣疼痛、以及機械性觸覺超敏（對輕觸和其它非傷害性刺激的病理性反應(yīng)過激）或機械性痛覺超敏（對傷害性刺激的病理性反應(yīng)過激）。

　　應(yīng)當(dāng)要求患者將疼痛類型和強度、疼痛對日常活動的影響、疼痛隨時間變化的波動情況進(jìn)行每天記錄，這些記錄是很有用的。為達(dá)到這一目的，Zoster簡易疼痛量表（ZosterBriefPainInventory）是一種簡單易行的工具，其有效性也已得到驗證。

　　其它已得到驗證的問卷調(diào)查表也可用以評估帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛對生命質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的影響，但可能對于非醫(yī)師人群來說并不常用。

　　對患者進(jìn)行的體格檢查應(yīng)包含受累皮區(qū)和對側(cè)相應(yīng)區(qū)域感覺功能的比較。在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者中常見觸覺和溫度覺功能減退，同時也可見病理性感覺超敏（如觸覺超敏和痛覺超敏）。在大多數(shù)病例中，僅需要進(jìn)行病史采集（包括伴發(fā)疾病和用藥情況）和體格檢查即可，并不需要額外的檢查手段。

　　2.2.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的管理

　　針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，目前尚無有效的對因治療手段；因此治療主要是基于緩解癥狀。因為疼痛癥狀可能持續(xù)數(shù)年或終身，所以常?；颊咴诤荛L時期內(nèi)均需服用藥物。

　　監(jiān)測藥物干預(yù)對疼痛強度的影響是很重要的，可使用上文描述的方法；如果藥物治療不能緩解疼痛癥狀或者有大于受益的不良反應(yīng)，那么應(yīng)當(dāng)修正或終止藥物治療。一些隨機安慰劑對照試驗證實了數(shù)種皮貼劑和口服劑型藥物的療效，表1列出了這些藥物的劑量、效果和不良反應(yīng)信息。

　　對輕癥疼痛患者單獨使用外用治療是合理的一線治療方案。有時對中度或重度疼痛患者會聯(lián)合使用外用治療和全身性藥物治療，但是目前尚無隨機臨床試驗資料比較兩者合用和兩者各自單用的情況。含5%利多卡因的皮貼劑在美國和歐洲被允許用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，可是尚缺乏該皮貼劑療效的證據(jù)資料。

　　一項對小型安慰劑對照臨床試驗進(jìn)行的meta分析顯示，使一名患者獲得至少50%疼痛緩解的需治數(shù)（譯者注：numberneededtotreat，NNT；指為預(yù)防一例不良事件發(fā)生，臨床醫(yī)師在一段時間內(nèi)需要治療的病人總例數(shù)）為2。

　　但是，一項隨后的安慰劑對照雙盲臨床試驗顯示，在利多卡因和安慰劑組之間因疼痛無法緩解而終止治療的時間（試驗的主要終點事件）無顯著差異；盡管完成后分析顯示利多卡因可有一些潛在的益處。

　　辣椒素（capsaicin）0.075%乳劑可能有效。但是因為該藥必須每天應(yīng)用4次，且在使用時會造成局部皮膚紅斑，并有短時燒灼感或刺痛感，使得該藥的應(yīng)用受到了限制。

　　對4項隨機對照臨床試驗進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)（共納入1272名受試者），在局部麻醉后應(yīng)用高濃度（8%）辣椒素皮貼30到90分鐘，比較低濃度辣椒素皮貼可顯著增加疼痛緩解作用至12周；一名患者的需治數(shù)估計為7.0-8.8。這種治療方法比較復(fù)雜，適合在?？圃\所內(nèi)應(yīng)用。

　　B.口服治療

　　有證據(jù)支持應(yīng)用三環(huán)類抗抑郁藥（超說明書用藥）、抗癲癇藥物加巴噴丁和普瑞巴林（美國FDA認(rèn)證）治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

　　對4項關(guān)于三環(huán)類抗抑郁藥的安慰劑對照臨床試驗進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)，估計應(yīng)用阿米替林、地昔帕明或去甲替林使一名患者獲得有意義疼痛緩解效果的需治數(shù)為3；NNH（譯者注：numberneededtoharm，指治療多少例患者才發(fā)生一例不良反應(yīng)）估計值為16。對加巴噴丁或普瑞加林臨床研究進(jìn)行meta分析顯示需治數(shù)估計值為3至8；NNH估計值為7至32。

　　雖然一些臨床試驗資料顯示阿片類藥物（嗎啡和羥考酮）對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有效，但是一項更新的Cochrane綜述總結(jié)稱缺乏有說服力和無偏移的證據(jù)證明羥考酮在治療本癥上的獲益。包括曲馬多在內(nèi)的阿片類藥物一般應(yīng)考慮當(dāng)作治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的三線藥物，在咨詢?？漆t(yī)師后使用；并且應(yīng)當(dāng)僅在有適當(dāng)目標(biāo)和密切監(jiān)控下處方該類藥物。

　　因為很多帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者年齡較長，且同時服用治療其它疾病的藥物，因此當(dāng)向這些患者處方藥物時應(yīng)特別慎重。治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的口服藥物有累及全身和認(rèn)知功能的不良反應(yīng)，在老年患者中這種不良反應(yīng)可能更為嚴(yán)重。

　　應(yīng)用這些藥物應(yīng)當(dāng)降低起始劑量，在對不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控的前提下按需調(diào)整劑量。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)和患者交流這些藥物可能的影響，在醫(yī)師能力范圍內(nèi)保證安全用藥。

　　雖然尚未經(jīng)過隨機對照臨床試驗證實，但是人們普遍認(rèn)為對乙酰氨基酚和非甾體類消炎藥對神經(jīng)性疼痛無效。抗病毒藥物和NMDA受體拮抗劑對緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛癥狀無效。

　　C.其它治療方法

　　局部麻醉治療或交感神經(jīng)系統(tǒng)毀損術(shù)治療對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛是否有益尚無嚴(yán)格證據(jù)支持。一項比較針灸和安慰劑的臨床試驗顯示，針灸對治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛無效。

　　一項隨機對照臨床試驗報道，反復(fù)椎管鞘內(nèi)注射甲基強的松龍對本癥有效，但是這種治療方式的安全性讓人擔(dān)憂（例如有并發(fā)蛛網(wǎng)膜炎或真菌性腦膜炎的風(fēng)險）。隨后的一項研究未能重復(fù)先前的結(jié)果，并且因為對安全性和有用性的質(zhì)疑，該研究早早中止。

　　雖然前期有病例報道稱，將帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛累及的皮膚進(jìn)行手術(shù)切除可能有效，但是長期隨訪之后發(fā)現(xiàn)這種方法也是無效的。

　　2.3.帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的預(yù)防

　　抗病毒藥物治療急性帶狀皰疹的若干安慰劑對照臨床試驗顯示，抗病毒藥物能降低急性疼痛的強度、減輕皰疹癥狀、加速皰疹消失，并且能縮短疼痛持續(xù)時間。這些研究的設(shè)計并未涉及對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病率的評估。

　　兩項隨機臨床試驗顯示，在帶狀皰疹急性期，抗病毒藥物基礎(chǔ)上添加全身性糖皮質(zhì)激素治療并不能降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率。另外一項隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，硬膜外注射甲基強的松龍和布比卡因并不能顯著降低患帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的風(fēng)險。

　　一項安慰劑對照臨床試驗觀察到，在確診帶狀皰疹后立即應(yīng)用小劑量阿米替林并持續(xù)90天，能顯著降低起病6月時的疼痛發(fā)生率。這一發(fā)現(xiàn)有待進(jìn)一步研究確證。

　　唯一有明確證據(jù)的預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的方法就是預(yù)防帶狀皰疹的發(fā)生。一種VZV減毒活疫苗已在2006年上市。該疫苗最初只批準(zhǔn)應(yīng)用于60歲以上免疫力低下長者，但現(xiàn)在也允許應(yīng)用于50歲以上人士。

　　針對老年人群的一項隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，該疫苗能降低帶狀皰疹發(fā)病率程度達(dá)51%，并且降低帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病率程度達(dá)66%。將70歲以上人群和60-69歲人群作比較，可見該疫苗對70歲以上人群降低帶狀皰疹發(fā)病率的程度較弱（38%），但是針對帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有相似的保護(hù)作用（67%）。

　　一項類似的針對50-59歲人群的研究顯示該疫苗降低帶狀皰疹發(fā)病率程度為70%。

　　3.尚不確定的領(lǐng)域

　　在現(xiàn)有評估治療方法應(yīng)用的臨床試驗中，資料搜集一般在治療結(jié)束后數(shù)周即停止；而且現(xiàn)在需要更多的隨機對照試驗資料，針對藥物之間和藥物配伍方案之間進(jìn)行比較。

　　總體上，現(xiàn)有治療方法的效果傾向于未達(dá)最佳程度；即使是最有效的方法也只能在不到一半的患者中取得臨床上有意義的止痛效果（例如≥50%疼痛緩解）?，F(xiàn)在需要進(jìn)行更深入的研究以找到更有效的治療方法，明確長期治療的效果。

　　一項近期的臨床試驗評估了病理性神經(jīng)痛患者使用奧卡西平治療的情況，結(jié)果顯示根據(jù)疼痛類型的不同，患者治療效果有顯著性差異（由定量感覺檢查明確）。需要明確在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛中奧卡西平和其它治療方式是否有類似的相關(guān)性。

　　在帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者中應(yīng)用強力阿片類藥物和曲馬多仍然是有爭議的；這種治療方法的長期有效性和安全性尚未明確。當(dāng)醫(yī)師處方阿片類藥物時，一定要明確適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)，并且需要對用藥進(jìn)行監(jiān)控和醫(yī)師指導(dǎo)。

　　加巴噴丁的緩釋劑型是否比即釋劑型風(fēng)險更低、獲益更高尚未明確?？诜幬锱c利多卡因外用的聯(lián)合方案也需要進(jìn)一步研究（療效和安全性）。目前缺乏帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛非藥物治療的可靠研究資料。