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帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療

2017-03-14 來源：神經(jīng)時間  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：需要鑒別診斷的疾病包括：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。

　　帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）定義為帶狀皰疹（HZ）皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛，是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.疼痛的臨床表現(xiàn)

　　復(fù)雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點(diǎn)如下：

　　疼痛部位：常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部。

　　疼痛性質(zhì)：多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。

　　疼痛特征：自發(fā)痛、痛覺過敏、痛覺超敏、感覺異常。

　　病程：30%~50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長。

　　2.其他

　　PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。

　　診斷及鑒別診斷

　　診斷主要依據(jù)帶狀皰疹病史和臨床表現(xiàn)，一般無需特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查。

　　需要鑒別診斷的疾病包括：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。

　　治療

　　目的：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。

　　原則：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。

　　藥物治療是基礎(chǔ)，應(yīng)使用有效劑量的推薦藥物，藥物有效緩解疼痛后應(yīng)避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。

　　1.藥物治療

　　治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。?、三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬多。

　?。?）鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴?。?/strong>

　　加巴噴丁的起始劑量為每日300mg，常用有效劑量為每日900~3600mg，患者有腎功能不全的應(yīng)減量，主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量。

　　普瑞巴林劑量每日為150~600mg，滴定期5~7天，在腎功能不全的患者中應(yīng)減量。

　　為避免頭暈和嗜睡，兩藥均應(yīng)遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

　　（2）三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）

　　最常用的藥物為阿米替林，首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5~25mg，根據(jù)患者反應(yīng)可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg。

　　應(yīng)注意其心臟毒性，有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險的患者應(yīng)避免使用。青光眼、尿留、自殺等高風(fēng)險患者應(yīng)慎用。此外，該藥可能導(dǎo)致或加重認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常。老年患者發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險高，使用過程中要加強(qiáng)監(jiān)測。

　　（3）利多卡因貼劑

　　對利多卡因貼劑或普瑞巴林單藥治療無效的PHN患者，采用利多卡因貼劑和普瑞巴林聯(lián)合治療可以有效緩解疼痛。

　　利多卡因貼劑最常見的不良反應(yīng)包括使部位皮膚反應(yīng)，如短暫瘙癢、紅斑和皮炎。

　　（4）曲馬多

　　應(yīng)遵循低劑量開始，緩慢逐漸加量的原則。起始劑量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg。

　　應(yīng)注意選擇控釋或緩釋劑型，并且不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs)同時使用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險。該藥濫用率低，但也會發(fā)生藥物依賴，需逐步停藥。

　?。?）阿片類鎮(zhèn)痛藥

　　阿片類鎮(zhèn)痛藥治療PHN應(yīng)遵循以下原則：在恰當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)和密切監(jiān)測下處方阿片類藥物，并嚴(yán)格選擇控緩釋劑型；小劑量開始治療，定期評估療效和安全性；一旦治療無效，應(yīng)立即停藥，一般使用不超過8周。

　　阿片類藥物的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，在用藥后1~2周內(nèi)可能發(fā)生耐受。

　　2.微創(chuàng)介入治療

　?。?）神經(jīng)介入技術(shù)：主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注治療。

　　（2）神經(jīng)調(diào)控技術(shù)：脈沖射頻治療、神經(jīng)電刺激。

　　本文由帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識編寫專家組制定，發(fā)布在《中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志》2016年第22卷第3期。

 

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