帕金森病(Parkinson’sdisease)是常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要臨床表現(xiàn)為震顫、少動(dòng)、強(qiáng)直、姿勢(shì)平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀。除運(yùn)動(dòng)功能障礙外，不同程度的抑郁、焦慮及精神病性障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也比較常見(jiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量、日常功能及預(yù)后造成影響，近年來(lái)逐漸備受關(guān)注。有報(bào)道帕金森病患者抑郁障礙的發(fā)生率為40％-50％，焦慮障礙的發(fā)生率為3.6％-40.0％，抑郁與焦慮障礙經(jīng)常共存，并可在帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀之前出現(xiàn)；未用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病性癥狀的發(fā)生率為5％-10％，而應(yīng)用多巴胺能藥物治療的帕金森病患者精神病性癥狀發(fā)生率為10％-40％?？梢?jiàn)帕金森病抑郁、焦慮與精神病性癥狀比較常見(jiàn)，影響患者的生活質(zhì)量及社會(huì)功能，增加照料者的沉重負(fù)擔(dān)。然而，目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師對(duì)此重視不足，且相關(guān)研究甚少。為了更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，促進(jìn)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究進(jìn)展，有必要制定適合于我國(guó)的帕金森病抑郁、焦慮和精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.帕金森病抑郁：抑郁可以出現(xiàn)在帕金森病病程各期，甚至在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)前就已經(jīng)出現(xiàn)。帕金森病抑郁程度不一，可以為重度抑郁、輕度抑郁、心境惡劣等。表現(xiàn)為持久的情緒低落、注意力集中困難，工作和生活興趣喪失、睡眠障礙、冷漠、悲觀、缺乏幽默感，自殺念頭、焦慮、敏感。自責(zé)、自罪和自殺行為相對(duì)少見(jiàn)。有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、女性、早發(fā)性帕金森病及帕金森病診斷前有抑郁癥病史者更容易出現(xiàn)抑郁。抑郁可以表現(xiàn)為“關(guān)”期抑郁，也可與運(yùn)動(dòng)癥狀無(wú)明確相關(guān)性。

　　2.帕金森病焦慮：主要表現(xiàn)為廣泛性焦慮、驚恐障礙和社交恐懼。其中廣泛性焦慮、驚恐障礙較為常見(jiàn)。廣泛性焦慮主要表現(xiàn)為過(guò)度擔(dān)心，恐懼死亡或成為別人的負(fù)擔(dān)，在公共場(chǎng)合感覺(jué)尷尬；驚恐障礙主要表現(xiàn)為驚恐發(fā)作，心前區(qū)不適，呼吸困難、瀕死感、過(guò)度換氣、手足搐搦。其焦慮癥狀與姿勢(shì)平衡障礙相關(guān)，早發(fā)性帕金森病、出現(xiàn)異動(dòng)癥或“開(kāi)-關(guān)”現(xiàn)象者更容易出現(xiàn)焦慮。焦慮與左旋多巴劑量、起病側(cè)無(wú)明確相關(guān)性。震顫為主者焦慮少見(jiàn)。

　　3.精神病性障礙：與精神分裂癥或毒品導(dǎo)致的精神病性癥狀不同，帕金森病患者的精神病性癥狀主要表現(xiàn)為幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想和存在的錯(cuò)誤觀念。一旦帕金森病患者出現(xiàn)精神病性癥狀，往往提示以后可能會(huì)出現(xiàn)慢性精神錯(cuò)亂，需要更多的家庭護(hù)理。治療帕金森病的藥品可能會(huì)導(dǎo)致精神病性癥狀發(fā)生，但是與帕金森病精神病性癥狀相關(guān)性更明確的是腦內(nèi)路易小體沉積、單胺能神經(jīng)遞質(zhì)的不平衡以及視覺(jué)空間加工障礙。

　　幻覺(jué)是沒(méi)有任何刺激的情況下產(chǎn)生的錯(cuò)誤知覺(jué)，表現(xiàn)為單純性幻覺(jué)或復(fù)雜性幻覺(jué)。帕金森病幻覺(jué)可涉及任何感覺(jué)形式，但以視幻覺(jué)最為常見(jiàn)，有報(bào)道帕金森病患者視幻覺(jué)占全部幻覺(jué)類型的90％以上。帕金森病視幻覺(jué)常為生動(dòng)的人或者動(dòng)物，很少為無(wú)生命的物體。聽(tīng)幻覺(jué)類型可以為低語(yǔ)、音樂(lè)或威脅的聲音，一般與視幻覺(jué)伴發(fā)，很少單獨(dú)出現(xiàn)，據(jù)此可以與聽(tīng)幻覺(jué)型精神分裂癥相鑒別。其他如觸幻覺(jué)、嗅幻覺(jué)、胃腸幻覺(jué)等非常少見(jiàn)，如果出現(xiàn)也常伴隨視幻覺(jué)發(fā)生。帕金森病幻覺(jué)可間歇出現(xiàn)，每次發(fā)生持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，常反復(fù)發(fā)生。夜間或患者獨(dú)處在安靜的環(huán)境中易發(fā)生幻覺(jué)。

　　存在的錯(cuò)誤觀念是一種體驗(yàn)，即感覺(jué)某人或某物在周圍，但實(shí)際上該人或該物此刻并不在周圍，其感知模式(如聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué))并不明確。知覺(jué)錯(cuò)誤是對(duì)真實(shí)刺激的錯(cuò)誤感知，多為視覺(jué)刺激。妄想是錯(cuò)誤的、牢固的、獨(dú)特的信念，盡管與實(shí)際情況相反，但患者堅(jiān)信其存在。多為偏執(zhí)的，持續(xù)的信念，其中婚姻不忠妄想、被拋棄妄想相對(duì)較多。夸大妄想、軀體妄想、被害妄想和宗教妄想報(bào)道較少。

　　典型的帕金森病精神病性癥狀多發(fā)生于進(jìn)展期帕金森病患者，常出現(xiàn)于診斷10年或更長(zhǎng)時(shí)間后。有研究對(duì)70例患者進(jìn)行5年隨訪，其中58例為典型帕金森病患者在服用左旋多巴1年或更長(zhǎng)時(shí)間后出現(xiàn)精神病性癥狀，另外12例患者在服用左旋多巴治療3個(gè)月內(nèi)就出現(xiàn)精神病性癥狀。至研究終點(diǎn)，12例早期出現(xiàn)精神病性癥狀的患者均診斷為其他疾病(路易小體癡呆、阿爾茨海默病或其他潛在的精神疾病)。與典型帕金森病晚發(fā)幻覺(jué)相比，早期出現(xiàn)的視幻覺(jué)主要是威脅內(nèi)容的視幻覺(jué)，多于白天持續(xù)存在，且與其他類型幻覺(jué)伴發(fā)。該研究提示早期出現(xiàn)視幻覺(jué)需警惕其他疾病可能，需注意鑒別診斷。

　　大多數(shù)患者對(duì)幻覺(jué)具有自知力。根據(jù)是否有自知力，幻覺(jué)可以分為有自知力的“良性幻覺(jué)”和無(wú)自知力的“惡性幻覺(jué)”。良性幻覺(jué)有可能轉(zhuǎn)化為惡性幻覺(jué)。藥物暴露、認(rèn)知功能下降、年齡增加、病程長(zhǎng)、視覺(jué)障礙，伴隨焦慮、抑郁和睡眠障礙者易出現(xiàn)精神病性癥狀。帕金森病患者精神病性障礙可以分為以下兩類：(1)良性精神病性癥狀：一般為輕度，對(duì)患者生活不造成嚴(yán)重影響；(2)復(fù)雜的精神病性癥狀：幻覺(jué)伴發(fā)錯(cuò)覺(jué)或譫妄狀態(tài)，困擾患者，對(duì)生活造成嚴(yán)重影響。譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于帕金森病癡呆患者。隨著疾病進(jìn)展，良性精神病性癥狀可以轉(zhuǎn)化為復(fù)雜的精神病性癥狀。

　　二、推薦篩選量表

　　(一)抑郁

　　盡管帕金森病抑郁比較常見(jiàn)，但因?yàn)橐韵?個(gè)因素，帕金森病抑郁難以評(píng)判：(1)抑郁癥狀(如面部表情少、失眠、食欲減退、疲勞感)與帕金森病癥狀互相重疊；(2)某些患者存在認(rèn)知障礙(思維緩慢、記憶力減退、注意力減退、執(zhí)行功能障礙)，難以配合檢查。

　　2項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)漢密爾頓抑郁量表(17項(xiàng))對(duì)帕金森病抑郁評(píng)價(jià)有較好效果，得分大于13分，考慮為抑郁，敏感度83％，特異度95％，可用于帕金森病抑郁的篩選及嚴(yán)重程度評(píng)估。1項(xiàng)前瞻性、雙盲隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)自評(píng)量表Beck抑郁量表，得分大于13分考慮存在抑郁，其敏感度67％，特異度88％。

　　Beck抑郁量表(I級(jí)證據(jù)1個(gè))，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)(II級(jí)證據(jù)2個(gè))可能是帕金森病抑郁有效的篩選量表(B級(jí)推薦)。Beck抑郁量表為自評(píng)量表，評(píng)分大約需要10min，而漢密爾頓抑郁量表為他評(píng)量表，評(píng)分員需經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)，評(píng)分需要15-25min。

　　(二)焦慮

　　帕金森病焦慮多與抑郁伴發(fā)，常用檢查量表為漢密爾頓焦慮量表、Beck焦慮量表、Zung焦慮自評(píng)量表，但目前缺乏高質(zhì)量的雙盲對(duì)照研究，所有量表均缺乏必要的臨床度量信息，需行進(jìn)一步臨床研究以明確是否適用于帕金森病焦慮檢查(U級(jí)推薦)。Beck焦慮量表和Zung焦慮量表均為自評(píng)量表，評(píng)分約需10min，而漢密爾頓焦慮量表為他評(píng)量表，評(píng)分員需經(jīng)相應(yīng)培訓(xùn)，評(píng)分需15-25min。

　　(三)精神病性癥狀

　　神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NeuropsychiatricInventory，NPI)是1個(gè)較好地用于篩查患者是否存在精神病性癥狀的量表。該量表采用結(jié)構(gòu)式訪談，每一個(gè)問(wèn)題開(kāi)放式提問(wèn)，對(duì)評(píng)分員經(jīng)驗(yàn)依賴相對(duì)較少，尤其適用于伴有認(rèn)知障礙的帕金森病患者。陽(yáng)性癥狀量表(ScheduleforAssessmentofPositiveSymptoms)、陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PositiveandNegativeSyndromeScale)以及統(tǒng)一帕金森病評(píng)分量表(UPDRS)第1部分均可用于帕金森病精神病性癥狀的評(píng)價(jià)。此外，帕金森病相關(guān)精神病性癥狀問(wèn)卷(過(guò)去1個(gè)月；Parkinson’sdisease-associatedpsychoticsymptomsquestionnaire，questionsrelatetothepastmonth)的使用也有文獻(xiàn)報(bào)道，但均缺乏高質(zhì)量雙盲對(duì)照研究探討其敏感性，故對(duì)帕金森病精神病性癥狀檢查量表無(wú)特殊推薦。

　　三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)帕金森病抑郁

　　目前尚無(wú)帕金森病抑郁專用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Starkstein等研究發(fā)現(xiàn)，帕金森病患者經(jīng)美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)中所有與抑郁診斷相關(guān)的9條標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)可用于帕金森病抑郁的診斷，不需修訂。因此，帕金森病患者出現(xiàn)抑郁癥狀，符合DSM-IV抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為帕金森病抑郁。

　　1.符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病。

　　2.符合DSM-IV抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　A.在連續(xù)2周內(nèi)有5(或更多)項(xiàng)下述癥狀，并且是原有功能的改變，其中至少有1項(xiàng)是(1)或(2)，不包括顯然由于軀體情況所致的癥狀，或與心境不協(xié)調(diào)的妄想或幻覺(jué)。(1)幾乎每天大部分時(shí)問(wèn)心境抑郁，主觀體驗(yàn)(感到悲傷或空虛)或他人觀察到(流淚)。兒童和少年可以是易激惹。(2)幾乎每天大部分時(shí)間對(duì)所有的或幾乎所有活動(dòng)的興趣或愉快感明顯減低(主觀體驗(yàn)或他人觀察到)。(3)沒(méi)有節(jié)食時(shí)體重明顯下降，或體重明顯增加(1個(gè)月內(nèi)體重變化超過(guò)5％)，或幾乎每天都有食欲減退或增加。兒童要考慮體重沒(méi)有得到預(yù)期的增加。(4)幾乎每天都有失眠或睡眠過(guò)多。(5)幾乎每天都有精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯(不僅主觀感到坐立不安或遲滯，而且他人能觀察到)。(6)幾乎每天都感到疲倦或缺乏精力。(7)幾乎每天都感到自己無(wú)用，或有不恰當(dāng)?shù)幕蜻^(guò)分的內(nèi)疚(可達(dá)到罪惡妄想的程度；不僅是為患病而自責(zé)或內(nèi)疚)。(8)幾乎每天都有思維能力或注意集中能力減退，或者猶豫不決(主觀體驗(yàn)或他人觀察到)。(9)反復(fù)出現(xiàn)死的想法(不只是怕死)，反復(fù)出現(xiàn)自殺意念但無(wú)特定的計(jì)劃，或有自殺未遂，或有特定的自殺計(jì)劃。

　　B.癥狀不符合雙相情感障礙發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。

　　C.癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害。

　　D.癥狀不是由于物質(zhì)(如成癮藥物、處方藥物)或軀體情況(例如甲狀腺功能減退)的直接生理效應(yīng)所致。

　　E.癥狀不能用喪慟反應(yīng)(即失去親人的反應(yīng))來(lái)解釋，癥狀持續(xù)2個(gè)月以上，或癥狀的特征為明顯的功能損害、病態(tài)的沉浸于自己無(wú)用感、自殺意念、精神病性癥狀或精神運(yùn)動(dòng)性遲滯。

　　符合條件1和2即可診斷帕金森病抑郁。

　　(二)帕金森病焦慮

　　目前無(wú)明確的帕金森病焦慮診斷標(biāo)準(zhǔn)。帕金森病患者伴隨焦慮癥狀，符合中國(guó)精神病性障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版，CCMD-3)焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷帕金森病焦慮。

　　1.符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病。

　　2.符合CCMD-3廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交恐懼癥或強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(四者具備其一即可)。

　　(三)帕金森病精神病性障礙

　　符合以下1-5條者即可考慮帕金森病精神病性障礙。

　　1.符合英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的原發(fā)性帕金森病。

　　2.出現(xiàn)至少1個(gè)以下癥狀：幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想以及存在的錯(cuò)誤觀念。

　　3.精神病性癥狀在帕金森病發(fā)生之后出現(xiàn)，至少為帕金森病診斷1年后出現(xiàn)，多數(shù)為帕金森病診斷10年以后出現(xiàn)。

　　4.持續(xù)時(shí)間：幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想以及存在的錯(cuò)誤觀念反復(fù)發(fā)生，或持續(xù)1個(gè)月。

　　5.需排除其他疾病導(dǎo)致的精神病性癥狀，如路易體癡呆、精神分裂癥、精神分裂樣疾病、伴有精神病性癥狀的情感障礙及藥物導(dǎo)致的精神病性障礙或譫妄狀態(tài)。

　　6.伴發(fā)情況：應(yīng)注明有或無(wú)自知力，有或無(wú)癡呆，是否在抗帕金森病治療。

　　四、治療

　　本方案以美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(AAN)2006年發(fā)表的關(guān)于對(duì)帕金森病伴抑郁、精神病性癥狀和癡呆表現(xiàn)的評(píng)估及治療實(shí)施方案，2010年AAN和2011年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)發(fā)表的非運(yùn)動(dòng)癥狀治療實(shí)施方案為基礎(chǔ)，結(jié)合近幾年循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而制定。

　　(一)治療原則

　　1.帕金森病抑郁焦慮患者應(yīng)行抗抑郁、焦慮治療，以改善生活質(zhì)量。

　　2.帕金森病患者出現(xiàn)幻視、錯(cuò)覺(jué)等精神病性癥狀時(shí)，應(yīng)依次考慮減量或停用苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑或單胺氧化酶-B抑制劑；若癥狀仍元改善，則將左旋多巴逐漸減量；若采取以上措施仍有癥狀或錐體外系癥狀惡化，則宜選擇療效確切、錐體外系不良反應(yīng)小的非經(jīng)典抗精神病藥物，并爭(zhēng)取以最小劑量獲得最佳療效。

　　3.多巴胺替代療法與抗精神病治療是一對(duì)矛盾，一種癥狀的改善可能導(dǎo)致另一種癥狀的惡化，治療中應(yīng)遵循的原則是盡可能用最少的多巴胺能藥物控制運(yùn)動(dòng)癥狀，用最低的抗精神病藥物劑量控制精神病性癥狀。

　　(二)治療選擇

　　1.抑郁：(1)非藥物治療：文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)顱磁刺激(rTMS)可以改善帕金森病患者抑郁癥狀，效果與氟西汀相當(dāng)(III級(jí)證據(jù)2個(gè))，因?yàn)橐豁?xiàng)研究缺乏安慰劑對(duì)照，另一項(xiàng)研究病例數(shù)較少，無(wú)確切證據(jù)支持或否定rTMS治療帕金森病抑郁的有效性，所以無(wú)特殊推薦。(2)藥物治療：1項(xiàng)多中心、大樣本、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究對(duì)323例帕金森病抑郁患者應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑普拉克索進(jìn)行療效觀察，發(fā)現(xiàn)該藥可以降低帕金森病患者抑郁評(píng)分(I級(jí)證據(jù))。另一項(xiàng)研究顯示，與培高利特相比，普拉克索可以明顯減輕帕金森病患者的抑郁癥狀(III級(jí)證據(jù))，但是該研究不足的是兩組在基線水平抑郁嚴(yán)重程度不同。

　　單胺氧化酶-B抑制劑司來(lái)吉蘭(丙炔苯丙胺)作為抗抑郁藥品，可用于抑郁癥的治療，但是國(guó)外尚無(wú)司來(lái)吉蘭用于帕金森病抑郁的循證醫(yī)學(xué)報(bào)告。國(guó)內(nèi)1項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、開(kāi)放的研究，對(duì)143例帕金森病患者分別予以司來(lái)吉蘭和維生素E或單獨(dú)使用維生素E治療12周，結(jié)果提示司來(lái)吉蘭對(duì)帕金森病的主要癥狀震顫、少動(dòng)和強(qiáng)直及伴隨的抑郁癥狀有明顯的療效(III級(jí)證據(jù))。司來(lái)吉蘭可以改善帕金森病抑郁癥狀，對(duì)于不伴有精神病性癥狀的患者可以適量應(yīng)用，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者的精神病性癥狀。與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類抗抑郁藥物合用可能會(huì)誘發(fā)5-羥色胺綜合征，故不能與SSRI類藥品合用。

　　1項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究對(duì)48例帕金森病抑郁患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥地昔帕明與西酞普蘭均可改善帕金森病伴發(fā)抑郁癥狀，在服用14d后地昔帕明組開(kāi)始顯效，西酞普蘭組效果不明顯，服用30d后地昔帕明與西酞普蘭均可改善帕金森病伴發(fā)抑郁癥狀口列(II級(jí)證據(jù))。提示地昔帕明可用于帕金森病伴發(fā)抑郁治療。1項(xiàng)單盲研究提示阿米替林與舍曲林均可改善帕金森病抑郁癥狀(III級(jí)證據(jù))；但阿米替林組帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷39項(xiàng)評(píng)分無(wú)明確改善，舍曲林可以改善帕金森病患者的帕金森病生活質(zhì)量問(wèn)卷39項(xiàng)評(píng)分；此研究缺乏安慰劑對(duì)照，阿米替林及舍曲林的有效性證據(jù)不足。1項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)三環(huán)類抗抑郁藥去甲阿米替林可以改善帕金森病伴發(fā)抑郁癥狀(II級(jí)證據(jù))，提示去甲阿米替林也可用于帕金森病伴發(fā)抑郁的治療。三環(huán)類抗抑郁藥有認(rèn)知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應(yīng)，需密切觀察。

　　SSRI是目前帕金森病伴抑郁患者最常用的藥物，其抗抑郁效果不及三環(huán)類抗抑郁藥，但其藥物不良反應(yīng)少，耐受性好，臨床較為常用。

　　近期1項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究，探討帕羅西汀和文拉法辛緩釋膠囊對(duì)帕金森病抑郁的療效，收集了115例帕金森病抑郁患者，治療12周。結(jié)果顯示帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊均明顯改善帕金森病抑郁癥狀，且不加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀(I級(jí)證據(jù))。另一項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，比較帕羅西汀控釋劑、去甲阿米替林與安慰劑對(duì)伴抑郁帕金森病患者的療效，結(jié)果提示帕羅西汀控釋劑未明顯改善帕金森病患者抑郁癥狀。其他研究也提示氟西汀、舍曲林、西酞普蘭對(duì)帕金森病抑郁的療效均缺乏足夠的證據(jù)。

　　阿拓莫西汀是新型的去甲腎上腺素再攝取抑制劑(NRI)。1項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究提示，與對(duì)照組比較，阿拓莫西汀組有改善帕金森病伴發(fā)抑郁的傾向，且可改善整體認(rèn)知及減少日間困倦，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　建議：抗帕金森病藥普拉克索具有確切的抗帕金森病抑郁作用，可用于帕金森病抑郁治療(B級(jí)推薦)，可以改善抑郁癥狀，減少合并用藥。SSRI類抗抑郁藥帕羅西汀常釋片和5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)類抗抑郁藥文拉法辛緩釋膠囊對(duì)帕金森病抑郁亦有確切療效，同樣可用于帕金森病抑郁的治療(B級(jí)推薦)。

　　三環(huán)類抗抑郁藥地昔帕明和去甲阿米替林可以改善帕金森病抑郁癥狀，可用于帕金森病抑郁治療(C級(jí)推薦)，但需密切觀察有無(wú)認(rèn)知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應(yīng)。阿米替林對(duì)帕金森病抑郁的有效性證據(jù)不足，且有可能加重錐體外系癥狀，不予推薦。司來(lái)吉蘭在帕金森病患者中也有潛在的抗抑郁療效(U級(jí)推薦)。

　　除帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊外，其他SSRI及SNRI類抗抑郁藥尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效，但由于SSRI和SNRI類抗抑郁藥不良反應(yīng)較輕，也可考慮用于帕金森病伴發(fā)抑郁癥狀的治療(u級(jí)推薦)。

　　2.焦慮：目前尚缺乏伴焦慮帕金森病患者藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。帕金森病患者焦慮一般與抑郁伴發(fā)，故抗抑郁治療可以改善患者的焦慮癥狀，對(duì)于中度焦慮，可以使用苯二氮卓類藥品，如勞拉西泮或地西泮(U級(jí)推薦)。但要關(guān)注一些潛在的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜狀態(tài)，加重認(rèn)知功能障礙，平衡障礙增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。與普通人群相似，SSRI類藥品可以用于帕金森病驚恐發(fā)作、社交恐懼以及強(qiáng)迫癥狀的治療(U級(jí)推薦)。

　　3.精神病性障礙：與安慰劑比較，氯氮平能明顯改善帕金森病患者臨床整體印象評(píng)分(CGI)、簡(jiǎn)短精神評(píng)分量表評(píng)分(BPRS)以及陽(yáng)性癥狀評(píng)分，且無(wú)加重錐體外系癥狀的不良反應(yīng)(I級(jí)證據(jù)1個(gè))，還可以改善某些患者的運(yùn)動(dòng)功能(II級(jí)證據(jù)1個(gè))。該藥物最重要的不良反應(yīng)為粒細(xì)胞減少，因而服用該藥物的患者應(yīng)定期復(fù)查粒細(xì)胞絕對(duì)值。

　　1項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究對(duì)58例伴有藥物引起精神病性癥狀的帕金森病患者進(jìn)行3個(gè)月觀察，發(fā)現(xiàn)治療前后喹硫平組與安慰劑組BPRS評(píng)分、CGI評(píng)分無(wú)明顯改變，該研究脫落率45％，可能影響結(jié)果分析。另一項(xiàng)研究比較喹硫平與氯氮平對(duì)伴有精神病性癥狀的帕金森病患者的療效，發(fā)現(xiàn)喹硫平與氯氮平均可以明顯改善BPRS評(píng)分、CGI評(píng)分，且不加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀，可應(yīng)用于帕金森病患者的精神病性癥狀治療(II級(jí)證據(jù)1個(gè))。1項(xiàng)雙盲、安慰劑對(duì)照研究觀察喹硫平對(duì)伴有視幻覺(jué)帕金森病患者的療效，結(jié)果提示，喹硫平可以改善CGIS評(píng)分和BPRS幻覺(jué)子條目的評(píng)分，提示喹硫平可以用于帕金森病視幻覺(jué)治療，不足的是該研究樣本量較小(n=16)。

　　2項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究比較奧氮平與安慰劑對(duì)伴有精神病性癥狀帕金森病患者的療效，結(jié)果提示，奧氮平未改善帕金森病患者的精神病性癥狀，而且會(huì)加重帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀(II級(jí)證據(jù)2個(gè))。

　　建議：氯氮平可以改善帕金森病患者視幻覺(jué)、譫妄等精神病性癥狀，且不加重帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀，推薦用于治療帕金森病患者伴發(fā)的精神病性癥狀(B級(jí)推薦)，但需監(jiān)測(cè)血常規(guī)，關(guān)注有無(wú)粒細(xì)胞減少。

　　喹硫平可改善帕金森病精神病性癥狀，不加重錐體外系癥狀，也可以考慮應(yīng)用于帕金森病患者的精神病性癥狀治療(C級(jí)推薦)。

　　不推薦奧氮平用于帕金森病精神病性癥狀的治療(B級(jí)推薦)。