日前，SyAtezazSaeed及RichardM.Bloch遴選出2016年的25項(xiàng)精神科頂級(jí)研究，并就其中與臨床密切相關(guān)且具有實(shí)用性的8項(xiàng)進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹，原文發(fā)表于PsychiatricTimes。

　　以下為文章主要內(nèi)容：

　　一、針對(duì)18歲以下抑郁癥，氟西汀治療有效的可能性更高。

　　本項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)meta分析共納入了34項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，共5260名患者，旨在比較14種抗抑郁藥針對(duì)18歲以下抑郁癥急性發(fā)作的療效及安全性，涉及SSRIs、SNRIs、TCAs及其他抗抑郁藥。盡管很多藥物彼此之間沒(méi)有直接比較，但所有藥物均與安慰劑進(jìn)行了對(duì)比。

　　臨床改善方面，只有氟西汀在統(tǒng)計(jì)學(xué)層面上顯著優(yōu)于安慰劑，因不良反應(yīng)脫落的比例也低于若干種SSRIs、TCAs及SNRIs，而文拉法辛引發(fā)自殺觀念及行為的風(fēng)險(xiǎn)顯著更高。值得注意的是，使用氟西汀的患者數(shù)量也較多，統(tǒng)計(jì)學(xué)效力可能構(gòu)成了潛在的偏倚。

　　二、增強(qiáng)抗抑郁藥療效？不妨聯(lián)用Ω-3脂肪酸

　　本項(xiàng)meta分析回顧了抗抑郁藥聯(lián)用若干種膳食補(bǔ)充劑的效果。

　　其中，S-腺苷甲硫氨酸（SAMe）、甲基葉酸、Ω-3脂肪酸及維生素D的研究結(jié)果傾向于陽(yáng)性；針對(duì)肌酸與氨基酸合劑的研究相對(duì)較少，但仍偶爾顯示出療效。鋅、維生素C、色氨酸及肌醇的治療潛力較低。

　　Meta分析顯示，與抗抑郁藥聯(lián)用時(shí)，從魚油中提取的Ω-3脂肪酸極可能有效。葉酸與葉酸相關(guān)物質(zhì)的證據(jù)存在沖突，且效應(yīng)無(wú)法與Ω-3脂肪酸比擬。

　　目前尚不明確Ω-3脂肪酸的最優(yōu)劑量，與不同抗抑郁藥聯(lián)用時(shí)結(jié)論是否一致，以及聯(lián)合治療的最優(yōu)時(shí)長(zhǎng)。盡管安全性仍有待進(jìn)一步明確，Ω-3脂肪酸似乎并不增加抗抑郁藥的不良反應(yīng)，且相比于聯(lián)用抗精神病藥或其他膳食補(bǔ)充劑時(shí)相對(duì)安全。

　　三、ACP指南強(qiáng)烈推薦：將失眠認(rèn)知行為治療（CBT-I）作為慢性失眠的一線治療。

　　針對(duì)慢性失眠，CBT-I在一系列轉(zhuǎn)歸上均具有中等強(qiáng)度的證據(jù)，從失眠癥狀緩解到睡眠質(zhì)量改善。另外，CBT-I的實(shí)施形式多種多樣，面對(duì)面、電話、互聯(lián)網(wǎng)均可。

　　若CBT-I治療無(wú)效，指南推薦使用助眠藥物，但推薦強(qiáng)度為弱，且連續(xù)應(yīng)用不應(yīng)超過(guò)4-5周。相比于心理治療，藥物治療的證據(jù)強(qiáng)度較弱，具有陽(yáng)性效應(yīng)的轉(zhuǎn)歸范圍也較窄，用藥患者還面臨著較心理治療大得多的副作用負(fù)擔(dān)。補(bǔ)充替代治療尚缺乏療效證據(jù)。

　　四、針對(duì)難治性精神分裂癥患者，建議早換氯氮平。

　　考慮到粒細(xì)胞缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，氯氮平常被視為難治性精神分裂癥患者最后的選擇，這也導(dǎo)致該藥使用的不足。

　　本研究報(bào)告了在全科醫(yī)療環(huán)境下，針對(duì)前一種抗精神病藥（如奧氮平或利培酮）應(yīng)答不佳的患者換用氯氮平的轉(zhuǎn)歸情況。研究采用回顧性隊(duì)列設(shè)計(jì)，使用Medicaid數(shù)據(jù)比較了3123名換用氯氮平或其他非氯氮平藥物的難治性患者的轉(zhuǎn)歸，兩組患者在性別、種族及年齡方面匹配。研究者同時(shí)調(diào)整了病情嚴(yán)重度的潛在影響。

　　意向分析顯示，換用氯氮平的患者住院、停藥及使用新抗精神病藥的比例顯著低于非氯氮平組，死亡率則無(wú)顯著差異。氯氮平組發(fā)生糖尿病、腸梗阻及高脂血癥的比例高于非氯氮平組，但上述副作用的總體風(fēng)險(xiǎn)并不高。兩組在其他軀體不良反應(yīng)方面并無(wú)顯著差異。

　　五、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療抑郁優(yōu)于安慰劑，且電量越高應(yīng)答越好。

　　針對(duì)tDCS治療抑郁的療效證據(jù)并不一致；大部分研究顯示，相比于偽刺激，tDCS的療效更優(yōu)，但這些研究的數(shù)量及樣本量均較少。本項(xiàng)meta分析試圖整合這些研究結(jié)果。

　　本項(xiàng)研究采用了與眾不同的meta分析方法，重點(diǎn)放在個(gè)體患者數(shù)據(jù)而非不同組別之間的比較；然而這樣一來(lái)，并非所有的RCT均可納入。

　　本項(xiàng)meta分析最終納入了6項(xiàng)RCT。結(jié)果顯示，相比于偽刺激，tDCS的療效傾向于陽(yáng)性，其效應(yīng)值與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相當(dāng)，可能也達(dá)到SSRIs的水平。

　　研究并未直接將tDCS與另一種明確的抗抑郁治療手段進(jìn)行比較，故孰優(yōu)孰劣仍有待探討。對(duì)于可接受到tDCS治療，且對(duì)抗抑郁藥治療應(yīng)答不佳，或傾向于非藥物治療的患者，可以考慮tDCS。

　　六、使用Ω-3脂肪酸治療抑郁，請(qǐng)認(rèn)準(zhǔn)成分和診斷。

　　多項(xiàng)Meta分析曾試圖探討Ω-3多不飽和脂肪酸（PUFAs）單用或聯(lián)合抗抑郁藥治療抑郁的療效，但結(jié)果存在沖突，尤其是Ω-3PUFAs整體并無(wú)明確的抗抑郁效應(yīng)。

　　本項(xiàng)研究中，研究者將以二十碳五烯酸（EPA）為主的PUFAs與以二十二碳六烯酸（DHA）為主的PUFAs進(jìn)行了單獨(dú)分析；此外，研究者還分別討論了抑郁癥確診及未達(dá)抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體。結(jié)果與預(yù)想一致，以EPA為主的PUFAs可顯著改善確診抑郁癥患者的抑郁癥狀，而無(wú)論P(yáng)UFAs以EPA還是DHA為主，均不能顯著改善未達(dá)抑郁癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者的抑郁癥狀。

　　七、人際治療（IPT）療效全面確鑿，心理治療選擇得以擴(kuò)展。

　　本項(xiàng)研究比較了IPT與其他療法或安慰劑針對(duì)一系列精神障礙的療效，從抑郁癥到進(jìn)食障礙；研究者還探討了IPT聯(lián)合抗抑郁藥、IPT預(yù)防高危患者抑郁發(fā)作及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效。事實(shí)上，IPT針對(duì)抑郁的療效在很早之前已得到確認(rèn)，但其相對(duì)于CBT或抗抑郁藥的療效則并不明確。

　　本項(xiàng)meta分析共納入了90項(xiàng)研究，共11,000名患者。結(jié)果再次顯示，IPT針對(duì)抑郁癥的療效優(yōu)于安慰劑或等候名單對(duì)照；分析還顯示，IPT的療效與CBT及藥物相當(dāng)。IPT與抗抑郁藥聯(lián)用時(shí)，其療效優(yōu)于單用IPT。此外，IPT對(duì)焦慮障礙及進(jìn)食障礙同樣有效。

　　針對(duì)抑郁、焦慮及進(jìn)食障礙，IPT、CBT及藥物治療的療效并無(wú)重要差異。然而，相比于藥物治療，缺乏足夠的心理師及具有循證學(xué)證據(jù)的心理治療手段始終是個(gè)大問(wèn)題。

　　八、針對(duì)妊娠期婦女，使用舍曲林可稍加放心，氟西汀需更加小心，而帕羅西汀始終需要小心。

　　本項(xiàng)病例對(duì)照研究基于美國(guó)多個(gè)州的大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)，研究者納入了近18,000名生育缺陷嬰兒的婦女及近10,000名生育無(wú)缺陷嬰兒的婦女，并詢問(wèn)了這些女性在妊娠前及孕早期使用SSRIs的情況。

　　盡管無(wú)法得到因果結(jié)論，但基于較大的出生缺陷及暴露數(shù)量，研究者得以評(píng)估缺陷與孕早期暴露于每一種SSRI的相關(guān)性。結(jié)果顯示，大部分先前報(bào)道過(guò)的相關(guān)性都不成立；重要的是，舍曲林與任何一種出生缺陷均無(wú)顯著相關(guān)性。

　　既往大量針對(duì)帕羅西汀與出生缺陷相關(guān)性的結(jié)果得到了復(fù)制；氟西汀與兩種出生缺陷相關(guān)；西酞普蘭、艾司西酞普蘭及舍曲林與出生缺陷無(wú)關(guān)。