現(xiàn)在的神經(jīng)科疾病診斷越來越重視影像學(xué)是不爭(zhēng)的事實(shí)，但是依賴到像多發(fā)性硬化（MS）這樣診斷靠核磁表現(xiàn)一條條卡的也不是很多見了。如果沒有MRI，空間多發(fā)性、時(shí)間多發(fā)性怎么判斷呢？這可是MS診斷的核心呀，可見MRI在MS的診斷中多么重要。

　　今年初，歐洲專門研究MS核磁表現(xiàn)的工作組（MAGNIMS）推出了新的MS核磁診斷標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)工作組前一版的標(biāo)準(zhǔn)就被納入了現(xiàn)在通用的MS2010McDonald標(biāo)準(zhǔn)中（話說每次看見這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)總是先帶入麥當(dāng)勞大叔的形象）。這期我就來跟大家說說新版標(biāo)準(zhǔn)都操刀改了什么。我會(huì)幫大家一條條列出原來的標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)，并列出最主要的修改原因，讓大家不要只知其然不知其所以然。畢竟光背條條框框太low，深知其意才顯得格局高呀。

　　一、空間多發(fā)性

　　原版2010McDonald標(biāo)準(zhǔn)：4個(gè)MS典型病灶區(qū)域（腦室旁、近皮層、幕下和脊髓）中至少2個(gè)區(qū)域有≥1個(gè)T2病灶。

　　新版修改：

　　1、腦室旁病灶

　　建議：確定腦室旁區(qū)域受累至少需要3個(gè)病灶。但是注意對(duì)于兒童患者，單個(gè)腦室旁病灶就可以有效的區(qū)分MS及其他脫髓鞘疾病。

　　修改原因：兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)對(duì)腦室旁病灶的標(biāo)準(zhǔn)又回到了2005年McDonald所用版本。多個(gè)隊(duì)列研究及回顧研究均證實(shí)3個(gè)或以上的腦室旁病灶對(duì)MS診斷預(yù)測(cè)價(jià)值較高。如果僅一個(gè)腦室旁病灶的話，正常人也可見，而在偏頭痛患者中就可以達(dá)到30%，所以根本不足以說明問題。

　　2、視神經(jīng)病灶

　　建議：視神經(jīng)病灶應(yīng)加入空間多發(fā)性標(biāo)準(zhǔn)中，作為另外一個(gè)CNS受累區(qū)域。

　　修改原因：雖然單一視神經(jīng)炎一般提示單相病程，但是如果視神經(jīng)炎合并其他部位MRI病灶卻常常提示MS。鑒于MS空間多發(fā)性的診斷需要至少2個(gè)部位受累癥狀，因此按這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)視神經(jīng)受累+其他部位病灶，也是可靠的。

　　3、皮層病灶

　　建議：皮層及近皮層病灶應(yīng)合并，稱為皮層/近皮層病灶。

　　修改原因：以前MS的傳統(tǒng)概念是白質(zhì)脫髓鞘，但是太多病理證據(jù)證明MS也累及灰質(zhì)。因?yàn)镸RI皮層病灶很難看到，所以原版診斷標(biāo)準(zhǔn)都沒有涉及，但是現(xiàn)在技術(shù)發(fā)展了呀，我們能看到MS的皮層病灶了，不能再當(dāng)它們不存在了，然而現(xiàn)階段技術(shù)又沒有成熟到能把皮層、近皮層病灶分的清清楚楚的，更別說標(biāo)準(zhǔn)化了，所以先都放一起，歸一類吧，就叫做皮層/近皮層病灶來替換以往標(biāo)準(zhǔn)中的近皮層病灶。

　　給大家上圖感受下現(xiàn)在核磁技術(shù)間的差別。上中下這三個(gè)圖最左邊為雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（個(gè)人認(rèn)為像高階版Flair，不是影像專業(yè)的，歡迎拍磚），病灶和皮層關(guān)系好像都很曖昧，也不好說什么近皮層、皮層內(nèi)。而后兩列為磁化準(zhǔn)備快速梯度回波（MPRAGE，可以簡(jiǎn)單理解為升級(jí)版T1WI），軸位不夠，再拉上矢狀位幫忙，使勁分、使勁分才覺得上面病灶在白質(zhì)內(nèi)、中間病灶為近皮層（在皮層邊上），下面病灶在皮層里面。是不是傻傻分不清楚，那就先不管三七二十一歸為一類吧。以后技術(shù)再成熟了，可能這些小點(diǎn)點(diǎn)會(huì)被一個(gè)個(gè)分的清清楚楚。

　　綜上，新版推薦的MS空間多發(fā)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下5條中至少2條

　　*3個(gè)或以上的腦室旁病灶

　　*1個(gè)或以上的幕下病灶

　　*1個(gè)或以上的脊髓病灶

　　*1個(gè)或以上的視神經(jīng)病灶

　　*1個(gè)或以上的皮層/近皮層病灶

　　二、時(shí)間多發(fā)性

　　原版2010McDonald標(biāo)準(zhǔn)：一次MRI檢查同時(shí)存在無癥狀的釓增強(qiáng)和非增強(qiáng)病灶，或者兩次MRI，隨訪MRI檢查較基線有新發(fā)T2病灶和/或釓增強(qiáng)病灶。

　　新版建議：

　　1、去掉“無癥狀”這一條件，在分析時(shí)間及空間多發(fā)性時(shí)，不需要再區(qū)分是癥狀性還是無癥狀性。

　　修改原因：研究證實(shí)如果不區(qū)分癥狀性或無癥狀性病灶可以使MS診斷的準(zhǔn)確性及特異性均有所提高，而且有時(shí)要區(qū)分是否是癥狀性有困難。對(duì)于這種簡(jiǎn)化臨床過程的修改相信大家應(yīng)該都是喜歡的。

　　2、不建議常規(guī)脊髓掃描來判斷時(shí)間多發(fā)性

　　修改原因：在判斷空間多發(fā)性方面，脊髓掃描價(jià)值較高。但是在時(shí)間多發(fā)性方面，特別是對(duì)于沒有出現(xiàn)脊髓癥狀的患者價(jià)值較低。

　　三、原發(fā)進(jìn)展型MS

　　原版2010McDonald標(biāo)準(zhǔn)：MS特征病灶區(qū)域(腦室旁、近皮層或幕下)有≥1個(gè)T2病灶以證明腦內(nèi)病灶的空間多發(fā)性；脊髓內(nèi)有≥2個(gè)T2病灶以證明脊髓病灶的空間多發(fā)性；CSF陽(yáng)性結(jié)果（寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性和/或IgG指數(shù)增高）

　　新版建議：原發(fā)進(jìn)展性MS與常見的復(fù)發(fā)緩解型MS共用同一套MRI標(biāo)準(zhǔn)。

　　修改原因：目前沒有證據(jù)表明兩種MS在MRI表現(xiàn)上有不同，而且放寬脊髓病灶標(biāo)準(zhǔn)可以提高診斷的敏感度。再一次簡(jiǎn)化了診斷，支持！

　　四、特殊人群的注意事項(xiàng)

　　新的診斷標(biāo)準(zhǔn)特別提出了3點(diǎn)需要注意的特殊情況：

　　1、兒童患者：針對(duì)時(shí)間空間多發(fā)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于年齡≥11歲沒有明顯急性播散性腦脊髓炎的患者。

　　2、非白種人同樣適用：已有證據(jù)表明MRI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)歐美、亞洲、拉美人群同樣的適用，可以放心大膽地用起來了。

　　3、放射學(xué)孤立綜合征：這個(gè)概念在2009年Okuda在Neurogy發(fā)表的文章中首次提出，指影像學(xué)表現(xiàn)很像MS，但是沒有相應(yīng)的病史及臨床表現(xiàn)。現(xiàn)在MRI普遍了，動(dòng)輒做個(gè)MRI，有時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)有多發(fā)的異常信號(hào)，數(shù)數(shù)都符合空間多發(fā)性了，但是患者沒有臨床表現(xiàn)呀，這怎么辦呢？事實(shí)證明，這些人發(fā)展為MS的可能性很高（5年內(nèi)1/3），所以這些人更應(yīng)該得到重視，定期隨訪，直到符合時(shí)間多發(fā)性及出現(xiàn)臨床發(fā)作，就可以信心滿滿的確診MS了（也就是說，沒有臨床事件，干巴影像是不能診斷MS的，哪怕再像）。

　　五、鑒別診斷

　　最后給大家說說MRI發(fā)展帶來的MS鑒別診斷的進(jìn)步。MRI的進(jìn)步使大家能看清楚大部分MS的病灶都是圍繞小血管的，7.0T核磁的T2*或者FLAIR*序列可以見到病灶中央的小靜脈和周圍的低信號(hào)帶可用于輔助鑒別MS、NMO譜病及Susac綜合癥。對(duì)于這部分我除了感慨現(xiàn)在MRI真清楚呀，別的就解釋無力了，上圖給大家展示下。

　　圖示的是36歲復(fù)發(fā)緩解型MS患者的T2*7.0T核磁掃描，可見血管周圍病灶及周圍順磁鑲邊（小黑圈）。

　　最后抒發(fā)一下自己的感受，MRI的發(fā)展是不斷認(rèn)識(shí)MS的利器，也需要大量的臨床研究來不斷驗(yàn)證MRI在MS中的診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值，有興趣的可以深入探索，很有臨床意義，可能一不小心就是個(gè)好的SCI文章了。