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當REM睡眠侵入覺醒狀態(tài)?

2017-02-27 來源：醫(yī)脈通精神科  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：對于敏感患者，膽堿酯酶抑制劑可能與幻視及妄想相關(guān)，取決于神經(jīng)退行性變在腦內(nèi)的位置及嚴重程度。大量研究證據(jù)提示，乙酰膽堿在睡眠-覺醒周期中扮演著重要角色。

　　患者男，63歲，7年前被診斷為路易體癡呆（DLB），正在服用多巴胺激動劑，以對抗嚴重的帕金森癥狀?；颊吣壳按嬖谝幌盗?a name="InnerLinkKeyWord" href="http://www.hbyuguan.com/jsbpd/jsjb/qpyy/" target="_blank">強迫癥狀，包括過度清潔、整理及過度重復的、無目標定向的行為（例如，有意識地重新整理本已有序的空間），認知損害也逐漸顯現(xiàn)出來。患者搞不清自己的職業(yè)性質(zhì)及時間表，睡眠-覺醒周期顛倒，并開始與幻視中的小女孩交流。

　　由于疾病原因，患者被強制退休（2008年，57歲），離開了他從事數(shù)十年的電信技術(shù)人員崗位，而患者也逐漸堅信自己被趕出公司是同事密謀的結(jié)果。出現(xiàn)上述認知及行為紊亂后的1年內(nèi)，患者右手開始出現(xiàn)震顫，并逐漸發(fā)展為多巴反應(yīng)性軀干強直及凍結(jié)。

　　使用多巴胺激動劑對抗運動癥狀的同時，患者自2011年（60歲）開始使用一種膽堿酯酶抑制劑。此后患者搬至另一個州居住，其醫(yī)療也交接給一位此前未與患者接觸過的醫(yī)生。大家認為，就在此次搬家及生活常規(guī)改變之后，患者的幻視、偏執(zhí)及激越均較前加重?；颊叩男律窠?jīng)科大夫試圖降低卡比多巴/左旋多巴的劑量，以改善其持續(xù)存在的精神病性癥狀，而此舉造成了患者運動癥狀的加重、情緒不穩(wěn)定及公開顯露的自殺觀念。

　　另一方面，患者的精神病性癥狀并無改善：幻視仍持續(xù)存在，而妄想?yún)s更加激烈：患者堅信自己運動癥狀的加重是被他人下毒所致?；颊叩陌Y狀最終嚴重到需要緊急收入精神科病房的程度。針對患者的快速眼動睡眠期行為障礙，醫(yī)師使用了氯硝西泮，患者夜眠的穩(wěn)固程度也隨之有了顯著的改善。

　　然而，每天清晨及下午，患者都會對幻視中「身邊那些鬼鬼祟祟的人」尖叫，需要按需使用勞拉西泮以對抗其嚴重的激越。在較清醒的時候，患者對自身狀況具有一定的自知力，為那些自己無法回憶而由家人告知的「壞行為」而道歉。然而，患者日間精神病性癥狀的發(fā)作模式及不規(guī)律的睡眠周期提示，患者的睡眠覺醒周期紊亂可能較一般情況復雜。

　　診斷

　　膽堿酯酶抑制劑所致行為問題惡化。

　　診療過程

　　鑒于膽堿酯酶參與了REM睡眠的啟動，醫(yī)生考慮聯(lián)用的膽堿酯酶抑制劑可能與患者的癥狀相關(guān)。該藥隨即被停用。

　　停用該藥后，患者的幻視、激越、被害觀念、震顫、尿急等癥狀迅速消失，不再需要臨時使用精神藥物控制激越。在停用該藥一周后，醫(yī)生嘗試給予患者另一種膽堿酯酶抑制劑。然而，僅僅過了7天，與此前一樣的日間偏執(zhí)及激越模式再次加重，需要臨時使用精神藥物，而震顫、尿急等也再次出現(xiàn)。醫(yī)生隨即停用了該藥。一停藥，患者又出現(xiàn)了如前的癥狀改善。

　　醫(yī)生將患者的多巴胺激動劑換為了控釋劑型，并對劑量進行了滴定，此時患者的震顫及精神病性癥狀均在可接受的范圍內(nèi)。為期6個月的隨訪結(jié)束時，患者的精神狀況仍相對穩(wěn)定。

　　討論

　　路易體癡呆（DLB）是一種神經(jīng)退行性疾病，其特征包括認知波動、幻視、帕金森癥狀、自主神經(jīng)功能異常、睡眠障礙，以及對抗精神病藥的高度敏感。該病的治療頗有難度。由于用于治療震顫癥狀的多巴胺激動劑可能參與或加重DLB相關(guān)的精神病性癥狀，減停此類藥物往往是第一考慮。用于治療精神病性癥狀的抗精神病藥物治療DLB患者時常常無效，并可能加重運動癥狀。

　　本病例提示，對于敏感患者，膽堿酯酶抑制劑可能與幻視及妄想相關(guān)，取決于神經(jīng)退行性變在腦內(nèi)的位置及嚴重程度。大量研究證據(jù)提示，乙酰膽堿在睡眠-覺醒周期中扮演著重要角色。增強膽堿能的藥物，包括患者所使用的兩種膽堿酯酶抑制劑，可能非特異性地激活了腦橋和基底前腦，上述兩個腦區(qū)均參與了睡眠-覺醒的生理學調(diào)節(jié)。這也可以解釋患者在夜間保持覺醒及失眠，而REM卻在白天侵入了患者的覺醒期內(nèi)。這種「覺醒中的夢」可能被誤認為生動的幻視及妄想；僅僅激活REM睡眠的視覺成分，而不伴有典型的肌張力下降，使得患者雖然身處REM期睡眠，但看起來像是處于覺醒中，也能保持警覺狀態(tài)。

　　對于本例患者而言，停用多巴胺激動劑加劇了行為紊亂，而停用膽堿酯酶抑制劑則減輕了上述癥狀。盡管目前尚無法確定，何種情況下膽堿酯酶抑制劑可侵入患者的覺醒狀態(tài)，但在治療存在顯著行為障礙及精神病性癥狀的DLB患者時應(yīng)考慮到以下可能：膽堿能藥物可能惡化了這些癥狀。

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