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有粒細胞減少史也可用氯氮平

摘要：但在臨床實踐中，一個非常復雜甚至是悖論的情況不容忽視--對于那些曾因各種原因?qū)е卵螽惓?，特別是粒細胞缺乏或白細胞缺乏的患者，是否不能繼續(xù)或開始使用氯氮平進行干預治療。

　　氯氮平是二代抗精神病藥物，適用于難治性精神分裂癥、持續(xù)自殺傾向行為及不能耐受其他抗精神病藥物的患者，因氯氮平可能出現(xiàn)諸如血象異常（粒細胞減少、白細胞減少等）、胃腸道抑制作用等威脅生命的不良反應，因而已不作為臨床上的一線用藥。

　　但在臨床實踐中，一個非常復雜甚至是悖論的情況不容忽視--對于那些曾因各種原因?qū)е卵螽惓?，特別是粒細胞缺乏或白細胞缺乏的患者，是否不能繼續(xù)或開始使用氯氮平進行干預治療。

　　如若此時更換另外一種結(jié)構(gòu)與氯氮平完全不同的抗精神病藥物，這極容易使患者導致出現(xiàn)復發(fā)，癥狀難以穩(wěn)定，臨床上現(xiàn)有的證據(jù)顯示，這一現(xiàn)象出現(xiàn)的概率高達80%；而另一種決策是繼續(xù)使用氯氮平，但現(xiàn)有的證據(jù)亦顯示，患者可能會出現(xiàn)較之前更為嚴重的血象異常。

　　基于是否使用氯氮平的「糾結(jié)」臨床決策，來自阿根廷布宜諾斯艾利斯大學藥理學系的Prokopez博士團隊，在《臨床精神學藥理學》（JournalofClinicalPsychopharmacology）上發(fā)表了一篇個案系列研究，通過統(tǒng)計學分析方法，客觀分析了繼續(xù)使用氯氮平進行激發(fā)干預的患者出現(xiàn)不良反應的幾率。

　　結(jié)果并無統(tǒng)計學意義

　　該團隊基于該國生產(chǎn)氯氮平的四家藥企各自設計的不良反應監(jiān)測系統(tǒng)。從該數(shù)據(jù)庫中，納入19名曾因各種原因出現(xiàn)血象異常，現(xiàn)「大膽」服用氯氮平的患者。

　　這些患者白細胞計數(shù)均低于3000/μL，和（或）中性粒細胞計數(shù)低于1500/μL，且在住院期間均予以24h密切觀察，予以氯氮平的醫(yī)囑是經(jīng)過臨床審慎決策得出的。

　　以上信息均通過住院病歷及主管醫(yī)師、患者家屬等逐條確認。研究者以發(fā)生血象異常為研究結(jié)果，采用Kaplan-Meier生存分析的方法，分析出現(xiàn)血象異常的可能原因。

　　結(jié)果顯示，19名患者經(jīng)「氯氮平激發(fā)實驗」至觀察期結(jié)束，共有6名患者出現(xiàn)血象異常，其中5例為粒細胞細胞缺少、白細胞減少1例。同時，這6名患者經(jīng)氯氮平治療至發(fā)生不良反應的中位時間為182天，與未出現(xiàn)血象異常的15名患者相比，這一指標尚無統(tǒng)計學意義。

　　氯氮平：用與不用的抉擇

　　作為非臨床首選用藥，氯氮平在最新的相關(guān)指南上已經(jīng)明確指出在難治性精神分裂癥或其他藥物干預措施無效的情況下，再考慮使用。

　　在充分對患者進行血象監(jiān)測的情況下，該藥物對血象的不良影響，嚴重制約著其使用。在患者曾發(fā)生過粒細胞減少等血象異常病史的情況下，在經(jīng)過嚴密的討論后，如確定需要使用氯氮平，應該給予利弊風險考量的原則。

　　目前，對于再次使用氯氮平的臨床風險證據(jù)相對非常缺乏，相關(guān)的研究亦不多。樣本量最大的研究，也僅僅納入了53名病人，最終2次發(fā)生血象異常的患者數(shù)達到了38%，這其中大多數(shù)患者起病發(fā)病較之前更為嚴重。

　　目前，基于氯氮平所致的血象異常改變（以粒細胞缺乏為主，以下均討論此類不良反應）有兩類不同的表現(xiàn)。

　　第一類患者，中性粒細胞計數(shù)在500-1500/μL之間，撤藥后，中性粒細胞計數(shù)恢復很快。

　　另一類患者則計數(shù)低于500/μL，撤藥后，患者血象改變極為緩慢，預后不佳。據(jù)于此，患者因首次服用氯氮平而致血象不良改變，可根據(jù)上述兩種血象改變特征，對當前是否二次使用氯氮平進行治療輔助做出決策，相信隨著相關(guān)研究的進一步深入，這一疑難問題將會有更多的解答。

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