女性,30歲,可查及不太明顯的偏執(zhí),既往存在心境循環(huán)、強迫觀念史,由家人送至你處接受治療。因疑似強迫癥(OCD)而接受抗抑郁藥治療后,患者開始出現(xiàn)妄想。
那么問題來了:該患者是否存在強迫癥(OCD)與雙相障礙(BD)的重疊?如果存在重疊,如何在治療OCD的同時保證BD不會出現(xiàn)惡化?檢索PubMed你會發(fā)現(xiàn),從遺傳學(xué)到患病率再到臨床表現(xiàn),諸多文章探討了OCD與BD共病的問題。那么是否患者只是“運氣不好”才同時罹患了兩種疾???抑或患者只是得了BD,并出現(xiàn)了類似于OCD的表現(xiàn)?
針對BD與OCD的共病問題,JamesPhelps發(fā)表了自己的觀點與建議。作者稱,共病BD及OCD的患者BD家族史陽性的比例更高,而OCD家族史陽性率更低,“這支持了多數(shù)BD-OCD‘共病’患者實際上仍是單純BD患者的觀點。”
這不僅僅是一個學(xué)術(shù)問題,對臨床實踐同樣意義重大。如果確定與BD相重疊的OCD癥狀仍為BD的一部分,那么治療就應(yīng)集中于雙相障礙,意味著“OCD”可能并不需要增用抗抑郁藥即可緩解,而使用抗抑郁藥可能加速雙相循環(huán),引發(fā)混合特質(zhì),甚至誘發(fā)精神病發(fā)作。
BD-OCD共???
BD-OCD的重疊很普遍:15%-20%的BD患者同時也符合OCD的診斷標準。當二者同時被發(fā)現(xiàn)時,可相互影響:OCD癥狀可在抑郁期內(nèi)惡化,而在躁狂期內(nèi)改善(大多數(shù)情況下,并非絕對)。
重要的是,當二者重疊時,OCD癥狀通常呈周期性。一項研究顯示,75%OCD-BD患者的OCD癥狀先惡化再減輕,而同樣的周期性僅存在于3%的單一OCD患者中。
也就是說,若OCD患者的癥狀明顯表現(xiàn)出反復(fù)惡化-減輕的趨勢,且伴抑郁發(fā)作,則應(yīng)在開始抗抑郁藥治療前考慮患者罹患雙相障礙的可能性(當然,對于任何患者幾乎均應(yīng)充分考慮雙相障礙的可能性——DSM中幾乎沒有疾病無需與雙相障礙鑒別)。
如何治療?
針對BD的治療是否可緩解OCD癥狀?盡管并非所有患者都是如此,但答案總體上是肯定的。個案報告顯示,一名雙相II型快速循環(huán)患者的囤積癥狀對治療應(yīng)答不佳,而在降低SRIs劑量并聯(lián)用拉莫三嗪和哌甲酯后癥狀有所改善。因此,當患者同時存在BD及OCD癥狀時,應(yīng)先治療BD,OCD癥狀有望隨之緩解。
如果患者并未如預(yù)期中改善呢?那么應(yīng)采取針對OCD的非藥物治療:認知行為療法(CBT)的一種變體——暴露與反應(yīng)阻止法(ERP)。事實上,ERP是每個OCD患者應(yīng)最先嘗試的治療。ERP的療效略優(yōu)于抗抑郁藥,且是長期治療更好的選擇,因為治療停止后仍可持續(xù)發(fā)揮療效。
然而,ERP并非觸手可及:很少有CBT方面的專業(yè)人士標榜自己同時是ERP的專家。
美國心理協(xié)會網(wǎng)站有ERP相關(guān)的治療手冊,包括講義、參考及培訓(xùn)治療。其中一個針對患者編寫的在線手冊可作為實踐指南,但針對治療師的手冊尚未得到隨機試驗支持。
并非獨立疾?。?/strong>
已有線索表明,OCD可能并非一種獨立的共病癥狀,而是雙相障礙的表現(xiàn)之一:首先如前文所述,雙相患者的OCD呈周期性;其次,盡管尚無回顧,但基于我的經(jīng)驗,大多數(shù)雙相相關(guān)OCD并無“典型”的強迫內(nèi)容。事實上,典型的OCD內(nèi)容包括:
污染(細菌、臟污、糞便、化學(xué)物質(zhì))
失控(想要做某事的沖動,腦海中的失控意象,言語失控,偷竊)
傷害(需要對某些糟糕的事件負責,自己不夠謹慎)
完美(對稱,精確,害怕忘記及丟東西,幸運數(shù)字,迷信等)
意愿之外的性意象(被禁止的、不正當?shù)男韵敕?沖動/意象)
宗教(擔心冒犯上帝及褻瀆神明)
相比之下,BD患者的OCD癥狀通常不在上述之列。當患者的BD得到較好的控制時,“OCD”也往往完全消失。此外,即使是普通的輕躁狂癥狀,也可能看起來類似OCD癥狀,例如“對披頭士第一次表演到最后一次表演的所有歌曲進行分類、組織、抄寫歌詞及下載。”
因此,應(yīng)謹慎對待BD與OCD的共?。翰⒎撬袕娖缺憩F(xiàn)都是OCD,而可能只是雙相障礙的表現(xiàn)之一。作者再次強調(diào),當兩病同時出現(xiàn)時,先治療BD。
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