從感性上看，抑郁感及伴隨的植物神經(jīng)癥狀與幻覺妄想之間存在顯著的差別；然而事實(shí)上，兩者的關(guān)系并沒有看上去那么遠(yuǎn)，而藥物治療方面甚至存在較高程度的重疊，兩者共存時的診療值得探討。

　　本文回顧了抑郁與精神病性癥狀的診斷界線，其病因?qū)W及神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)的重疊，以及臨床治療中需要考慮的因素。

　　背景

　　近兩千年前，人們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，心境癥狀與精神病性癥狀可能同時存在。如Galen注意到，抑郁患者可能同時存在妄想信念。然而，針對兩者診斷界線的爭論長期存在。19世紀(jì)，EmilKraepelin等傾向于將所謂的精神病性障礙與心境障礙區(qū)別開來，這一理念也反映在了DSM-5中。目前我們看到的是，抑郁與精神病性癥狀似乎是具有不同病因的診斷實(shí)體。

　　鑒別診斷

　　從臨床角度出發(fā)，當(dāng)幻覺妄想與抑郁癥狀共存時，鑒別診斷主要靠時間、進(jìn)程及兩者的重疊狀態(tài)：

　　分裂情感性障礙：患者可在有或無心境癥狀時出現(xiàn)精神病性癥狀。

　　抑郁伴有精神病性癥狀：患者此前往往有抑郁發(fā)作史，本次抑郁發(fā)作起初較為純粹和典型，后隨時間逐漸加重，最終在某一節(jié)點(diǎn)后出現(xiàn)精神病性癥狀。

　　典型抑郁患者也可能發(fā)展出精神病性癥狀，一般是在抑郁較重時。這些精神病性癥狀往往是其負(fù)性思維及低落心境的極端延伸，但有時也會出現(xiàn)一些與心境狀態(tài)似不相關(guān)的、更加怪異的幻覺妄想。與心境相協(xié)調(diào)的妄想往往是針對具體應(yīng)激源的不切實(shí)際的、無望的觀點(diǎn)，如離婚、失業(yè)或愛人去世。這些患者可能會感到自己永遠(yuǎn)不會再吸引另一個人，找到另一份工作或戰(zhàn)勝哀傷。也有一些患者會出現(xiàn)軀體相關(guān)妄想或幻覺，如自己罹患某種終末期疾病，或者某種尚未被診斷的嚴(yán)重疾病，甚至聞到來自自己身體的難聞氣味。患者還可能出現(xiàn)非理性的恐懼及被害觀念，可能感覺到需要武裝自己或防止被追蹤的程度。

　　精神病性障礙伴發(fā)抑郁：以精神分裂癥為例，患者的抑郁可能因陽性癥狀而起，但更主要是在意識到該病轉(zhuǎn)歸較差，社會功能受損、生活需依賴他人后出現(xiàn)抑郁癥狀，這一現(xiàn)象與其他慢性疾病類似。精神分裂癥患者的這種反應(yīng)性抑郁常出現(xiàn)在精神病性發(fā)作緩解、具備針對自身狀況的自知力時，具有較高的自殺風(fēng)險。

　　Schneider認(rèn)為，精神分裂癥妄想的主題主要是外界控制，其形式包括思維控制、插入及撤走。在現(xiàn)代，相同主題的妄想內(nèi)容也「與時俱進(jìn)」，包括政府當(dāng)局或科學(xué)家將微芯片植入自己的牙齒或顱骨中，旨在控制患者?；颊哌€可能出現(xiàn)妄想性的恐懼，害怕自己的車?yán)锘蚣抑斜话卜帕穗娮痈櫹到y(tǒng)，或感覺自己的身體運(yùn)動也被某外部機(jī)構(gòu)所控制。這些妄想總體是怪異、奇妙、脫離現(xiàn)實(shí)的。精神分裂癥患者的幻聽基本都是人聲，對妄想信念進(jìn)行重述或總結(jié)，或?qū)颊叽蠹釉u論。類似內(nèi)容并非完全不可能出現(xiàn)在抑郁患者中，但可能性較低。

　　診斷精神分裂癥患者的抑郁癥狀并不簡單，需考慮很多因素，比如：

　　1、精神分裂癥患者的抑郁癥狀可能類似于陰性癥狀的表現(xiàn)，包括快感缺乏、動機(jī)下降、社交退縮及情感平淡。

　　2、抗精神病藥也可阻斷D2受體，強(qiáng)力抑制多巴胺信號向伏隔核（主要犒賞通路）的傳遞，造成類似于原發(fā)性抑郁障礙的癥狀。

　　深層次的重疊

　　盡管抑郁和精神病的臨床表現(xiàn)本身差異很大，但兩者在病因?qū)W上存在顯著重疊。精神分裂癥的遺傳度在70-80%之間，是精神障礙（甚至所有疾?。┲羞z傳性最高的幾種疾病之一。相比而言，抑郁的遺傳傾向則要弱很多，遺傳度在30%左右。盡管在遺傳傾向上存在顯著差異，但抑郁、精神分裂癥、雙相障礙、注意缺陷多動障礙（ADHD）及自閉癥譜系障礙之間的遺傳易感度均存在較高程度的重疊。此外也有研究顯示，少見的基因變異可同時導(dǎo)致上述兩類癥狀。

　　從受體上看，傳統(tǒng)意義上與精神病或認(rèn)知相關(guān)的受體系統(tǒng)，包括多巴胺及谷氨酸系統(tǒng)，同樣在心境的調(diào)控中扮演著重要角色。例如在動物模型中，與D2受體的蛋白質(zhì)相互作用可調(diào)控抑郁樣行為，也是新型抗抑郁藥研發(fā)的具有潛力的靶點(diǎn)。近年來，氯胺酮這一麻醉/致幻藥物的快速抗抑郁療效也清晰地反映出谷氨酸能系統(tǒng)在調(diào)控心境中發(fā)揮的作用。盡管氯胺酮的麻醉及致幻效應(yīng)主要?dú)w因于阻斷NMDA受體，但近期研究顯示，其抗抑郁效應(yīng)獨(dú)立于NMDA受體作用，可能經(jīng)由親代謝性谷氨酸能受體所介導(dǎo)。

　　治療策略

　　我們需要認(rèn)識到，當(dāng)前的抗抑郁藥及抗精神病藥實(shí)際上都是對癥治療，而抑郁與精神分裂癥之間是存在重疊的。在這一基礎(chǔ)上，一種具體的診斷標(biāo)簽并非實(shí)現(xiàn)最優(yōu)治療所必需的。事實(shí)上，我們或許應(yīng)該更加「功利」和實(shí)際一些，摒棄診斷分類對治療的干擾，直接選擇最簡單的藥物治療方案，盡可能增加療效及減少副作用。

　　目前，減少處方時的藥物種類是值得提倡的，因?yàn)樗幬锵嗷プ饔玫臄?shù)量及復(fù)雜程度隨藥物種類的增多呈指數(shù)增加。一般建議，同時使用的藥物不應(yīng)超過三種，即所謂的「三藥原則」。

　　基本思路

　　基于病因：理論上講，明確抑郁及精神病性癥狀的病因?qū)τ谥委熅哂兄匾饬x；問題在于，DSM診斷系統(tǒng)一般不將病因列入診斷標(biāo)準(zhǔn)中。按照傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，純精神病性與純抑郁癥狀的病因不同，兩者位于同一譜系的兩端，伴有精神病性癥狀的抑郁或雙相障礙位于中間。同時存在心境及精神病性癥狀的患者很不幸地面對兩種不同的疾病進(jìn)程，針對每一組癥狀的個體化治療具有重要意義；換言之，精神病性癥狀與抑郁癥狀各治各的。

　　基于嚴(yán)重度：相比于心境障礙，精神病是一種更為嚴(yán)重的疾病。此時，兩者具有共同的病因，具體患者需要考慮的主要是嚴(yán)重度。產(chǎn)后抑郁及精神病正是這一思路的例子，兩類癥狀均由妊娠/分娩及伴隨而來的激素變化所誘發(fā)，但程度不同。此時，針對兩類癥狀的治療手段是類似的，只是針對精神病的治療更為激進(jìn)一些。

　　單藥治療

　　抗抑郁藥和抗精神病藥均可用于治療抑郁和精神病性癥狀共病。然而，我們可以嘗試一種藥物解決兩種問題。有多種抗精神病藥獲得FDA批準(zhǔn)，用于難治性抑郁的增效治療。這一趨勢自喹硫平開始，后來阿立哌唑、奧氮平等也加入進(jìn)來?？挂钟羲幹?，阿莫沙平同時擁有改善抑郁及精神病性癥狀的療效。

　　多藥聯(lián)合

　　很多人會認(rèn)為，抗精神病藥單藥治療就算能改善抑郁，往往針對的也主要是伴有精神病性癥狀的抑郁。然而，喹硫平對D2受體的親和力相當(dāng)?shù)?，阿立哌唑干脆不是一種傳統(tǒng)的D2受體拮抗劑，而是部分激動劑。作者認(rèn)為，如果要聯(lián)用抗精神病藥及抗抑郁藥，受體作用較干凈的、高效價的D2受體阻斷劑（如氟哌啶醇、利培酮、帕利哌酮、氟奮乃靜等）或許更有助于實(shí)現(xiàn)改善精神病性癥狀所需的D2受體占有率，同時與抗抑郁藥聯(lián)用時的副作用也會相對較輕。

　　為了盡可能減少副作用，考慮藥物在治療效應(yīng)外的藥理學(xué)作用至關(guān)重要。低效價抗精神病藥，包括氯氮平、喹硫平、氯丙嗪、齊拉西酮、洛沙平等，可能與D2受體外的其他G蛋白耦聯(lián)受體發(fā)生相互作用，包括α受體（導(dǎo)致體位性低血壓）、組胺受體（鎮(zhèn)靜）、5-HT受體（性功能障礙、食欲異常）及M型膽堿能受體（便秘、口干、心動過速、意識混亂）。鑒于目前的主流抗抑郁藥主要基于單胺假說作用于NE、5-HT等遞質(zhì)系統(tǒng)，上述副作用可能與抗抑郁藥自身的副作用協(xié)同放大，影響治療轉(zhuǎn)歸。

　　另外，伴有精神病性癥狀的嚴(yán)重抑郁患者可能出現(xiàn)顯著的自殺觀念、精神運(yùn)動性遲滯、緊張癥等。此時分析藥物機(jī)制已經(jīng)來不及，應(yīng)考慮ECT治療，兩類癥狀均有望快速得以改善。

　　結(jié)語

　　精神病與抑郁的共存問題較為復(fù)雜，涉及遺傳易感性及診療的重疊。審慎選擇單藥或聯(lián)合治療可最大程度地獲得理想轉(zhuǎn)歸。未來仍需進(jìn)一步開展研究，以發(fā)掘更為理想的治療靶點(diǎn)。