1引言

　　神經(jīng)衰弱是神經(jīng)癥常見的亞型。人們對它的診斷經(jīng)歷過泛濫與盡量拋棄的極端處理歷程。這是人們對它缺乏本質(zhì)的認識所致。其實，神經(jīng)衰弱的診斷與鑒別診斷是可以從根本上弄清楚并且條理化的；不過，這需要新的理論與實踐?，F(xiàn)以神經(jīng)癥二重辨證施治的理論和實踐為基礎(chǔ)，結(jié)合《中國精神疾病分類與診斷標準CCMD-2-R》、《中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3》相關(guān)內(nèi)容[1、2]來闡述神經(jīng)衰弱的鑒別診斷模式。它也屬神經(jīng)癥鑒別診斷模式體系之列。[3]

　　2鑒別診斷模式

　　2.1必備的組合癥狀方面

　　2.1.1必備的組合癥狀依據(jù)。神經(jīng)衰弱的主要癥狀（臨床相），可分解為兩部分，第一部分可稱為神經(jīng)癥共性癥狀或核心癥狀部分，表現(xiàn)為思慮過度或伴關(guān)注過度；第二部分可稱為個性部分或亞型特征部分，表現(xiàn)為通常所認為的神經(jīng)衰弱癥狀；兩者缺一不可[4]。用數(shù)學(xué)方式表達：神經(jīng)衰弱的必備組合癥狀=神經(jīng)癥共同核心癥狀+神經(jīng)衰弱癥狀。

　　神經(jīng)衰弱癥狀，按CCMD-3的表達即是“以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞（如感到?jīng)]有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降）和體力易疲勞，經(jīng)過休息或娛樂不能恢復(fù)，并至少有下列2項：①情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng)付?？捎薪箲]或抑郁，但不占主導(dǎo)地位；②興奮癥狀，如感到精神易興奮（如回憶和聯(lián)想增多，主要是對指向性思維感到費力，而非指向性思維卻很活躍，因難以控制而感到痛苦和不快），但無言語運動增多。有時對聲光很敏感；③肌肉緊張性疼痛（如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛）或頭暈；④睡眠障礙，如入睡困難、多夢、醒后感到不解乏，睡眠感喪失，睡眠覺醒節(jié)律紊亂；⑤其他心理生理障礙，如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽痿、早泄，或月經(jīng)紊亂等。”[2]特別說明，若按神經(jīng)癥二重辨證施治的理論分析，其中“興奮癥狀”應(yīng)該提煉為神經(jīng)衰弱核心癥狀部分而不應(yīng)該當做備擇癥狀。

　　2.1.2憑必備的組合癥狀依據(jù)進行鑒別診斷

　　對于神經(jīng)衰弱而言，共同核心癥狀+神經(jīng)衰弱癥狀，不可或缺，否則就不能診斷為神經(jīng)衰弱。缺少第一部分癥狀作為核心基礎(chǔ)的患者，就不能稱為神經(jīng)衰弱；其神經(jīng)衰弱癥狀只可稱為某某疾病伴發(fā)的神經(jīng)衰弱樣綜合癥，可存在于許多疾病中如：腦震蕩后綜合征、腦動脈硬化、甲狀腺機能亢進、更年期綜合征、軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂、軀體化障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、抑郁癥、精神分裂癥等。

　　至于缺少第二部分癥狀的患者，既然沒有神經(jīng)衰弱樣綜合征，自然就不能診斷為神經(jīng)衰弱的。

　　2.2病因方面

　　2.2.1病因依據(jù)。以持久邪念為標志，且持久邪念在神經(jīng)衰弱癥狀之前已漸形成，而后并存至當前。持久邪念以思慮過度或伴關(guān)注過度為核心，交織著思維、情感、注意、記憶、意志和性格六種因素[5]。

　　2.2.2憑病因依據(jù)進行鑒別診斷

　　對于病情復(fù)雜的患者而言，從表面看似乎已經(jīng)具備神經(jīng)衰弱第一部分癥狀和第二部分癥狀，但如果思慮過度或伴關(guān)注過度不能形成病因持久邪念，那么就也不能診斷為神經(jīng)衰弱，而應(yīng)該下其他診斷。

　　舉例分析。更年期綜合征患者，當繼發(fā)一定的思慮過度或伴關(guān)注過度時就會出現(xiàn)類似于神經(jīng)衰弱的組合癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀+思慮過度或伴關(guān)注過度。這時如果單從癥狀組合的外觀形式是看不出此兩種疾病差別的，但從神經(jīng)衰弱的病因上判斷則一目了然。在神經(jīng)衰弱中，思慮過度或伴關(guān)注過度先形成病因持久邪念，然后才引發(fā)神經(jīng)衰弱癥狀；在更年期綜合征中，一定的思慮過度或伴關(guān)注過度卻是隨著神經(jīng)衰弱癥狀而出現(xiàn)或消亡，不具病因性質(zhì)。

　　2.3內(nèi)在關(guān)系方面

　　2.3.1內(nèi)在關(guān)系依據(jù)

　　神經(jīng)衰弱的持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系。在諸般關(guān)系中，最易覺察者為病因引發(fā)的正比消長關(guān)系。它表現(xiàn)為，病因的規(guī)模決定著病機和證候的規(guī)模；病因越復(fù)雜廣泛，所啟動的病機也越激烈，產(chǎn)生的證候也越多，反之則少[6、7]。

　　2.3.2憑內(nèi)在關(guān)系依據(jù)進行鑒別診斷

　　某些心理疾病發(fā)病有一定心因，病情的表現(xiàn)也有或類似于神經(jīng)衰弱，但如果沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長關(guān)系”，那么就不能診斷為神經(jīng)衰弱。

　　舉例分析。許多心因性精神障礙、一些精神分裂癥、癔癥、抑郁癥等，在疾病最早發(fā)生期往往有或者巧遇有精神刺激史，而被視為有一定的“心因”。其中有的還有一定的神經(jīng)衰弱癥狀。但細心研究就會發(fā)現(xiàn)這些患者沒有“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長關(guān)系”，因此不能診斷為神經(jīng)衰弱。但極少部分心因性精神障礙，癥狀較輕者承認“持久邪念（病因）與臨床相（證候）之間存在著必然的聯(lián)系-------病因引發(fā)的正比消長關(guān)系”，因此在過了急性反應(yīng)期后，達到神經(jīng)衰弱條件的[8]，可修改診斷為神經(jīng)衰弱。

　　2.4病程方面

　　2.4.1病程依據(jù)

　　神經(jīng)衰弱的診斷標準一般都有病程要求，各種版本對病程要求不一，但大同小異。CCMD-2-R和CCMD-3都要求病程標準符合癥狀標準至少已3個月[1、2]。

　　疾病是由其本質(zhì)確定，時間長短只是外觀。假如采用本文所示的鑒別診斷模式，由于能從本質(zhì)上判斷，故所需病程實際很短，1個月即可

　　2.4.2憑病程依據(jù)進行鑒別診斷

　　假如只有病程尚不夠標準，可暫時診斷神經(jīng)衰弱反應(yīng)，到時再修改診斷。不過隨著鑒別診斷水平的提高，今后的病程標準會極大的縮短。

　　2.5嚴重程度方面

　　2.5.1嚴重程度依據(jù)

　　社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)。

　　2.5.2嚴重程度依據(jù)的鑒別診斷。

　　如不達到嚴重程度者，則暫不做神經(jīng)衰弱診斷。

　　2.6排除癥狀方面

　　2.6.1排除癥狀依據(jù)

　　神經(jīng)衰弱患者除上述第一部分癥狀和第二部分癥狀外，不應(yīng)持久具備如下癥狀：癔癥性分離癥狀或轉(zhuǎn)換癥狀，躁狂癥狀，重型抑郁癥狀，精神病性癥狀，自知力缺損，現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p等。其道理是什么？一方面是此類癥狀已經(jīng)超出神經(jīng)衰弱等輕性精神障礙的范圍，另一方面是若有這類癥狀，那么下面的“病因依據(jù)”和“內(nèi)在關(guān)系依據(jù)”必有一種不成立而被鑒別出去。如是一過性的則可參照沒有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)方面具體分析。

　　2.6.2憑排除癥狀依據(jù)進行鑒別診斷

　　患者如持久具備有“排除癥狀”，那么就表明其病情超出神經(jīng)衰弱等輕度精神障礙范圍，另外推究其表現(xiàn)特點規(guī)律也會同神經(jīng)癥有質(zhì)的差異，所以不能診斷為神經(jīng)衰弱，而應(yīng)該下其他診斷。

　　2.7沒有器質(zhì)性病變基礎(chǔ)方面

　　2.7.1沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)依據(jù)

　　神經(jīng)衰弱沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)；或者說，神經(jīng)衰弱不是由于器質(zhì)性病變產(chǎn)生。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征[1、2]；同理，如果是體現(xiàn)為神經(jīng)衰弱樣癥狀的就稱為神經(jīng)衰弱樣綜合征，不能稱為神經(jīng)衰弱。

　　2.7.2憑沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)依據(jù)進行鑒別診斷

　　一般而言，在沒有器質(zhì)性病變的情況下，作出神經(jīng)衰弱的診斷相對容易。不過，器質(zhì)性病變之后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)衰弱樣綜合征時，如何判斷神經(jīng)衰弱樣綜合征是器質(zhì)性病變直接引起，或者是器質(zhì)性病變本身并不引起神經(jīng)衰弱樣綜合征而是人們由于思慮過度或伴關(guān)注過度而引起了神經(jīng)衰弱？臨床情況往往是錯綜復(fù)雜的，需要分析才能明白。

　　神經(jīng)衰弱沒有器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，只是說明神經(jīng)衰弱不是由于器質(zhì)性病變直接導(dǎo)致；但是不等于神經(jīng)衰弱患者不再有器質(zhì)性病變，也不等于有過器質(zhì)性病變患者就不再患神經(jīng)衰弱。隨著人體的生長、老化和經(jīng)受某些因素的侵害，各種器質(zhì)性病變往往與日俱增。在器質(zhì)性病變的出現(xiàn)或治愈后也不意味著神經(jīng)衰弱必定自動消亡，自此對神經(jīng)衰弱的鑒別診斷更要區(qū)別對待細心分析了。有的患者在器質(zhì)性病變的出現(xiàn)或治愈后，產(chǎn)生了許多新的精神心理問題，而神經(jīng)衰弱原本的癥狀病因內(nèi)在關(guān)系依據(jù)已經(jīng)無法分辨，此時就不宜再下神經(jīng)衰弱診斷，而可診斷為“某某疾病伴發(fā)神經(jīng)衰弱樣綜合癥或某某疾病伴發(fā)精神障礙”。相反，有的患者在器質(zhì)性病變的出現(xiàn)或治愈后，神經(jīng)衰弱原本的癥狀病因內(nèi)在關(guān)系依據(jù)仍然清晰可辨，而器質(zhì)性病變與神經(jīng)衰弱樣癥狀沒有直接關(guān)系，此時就宜保留神經(jīng)衰弱的診斷?？偟母[門是必須以神經(jīng)衰弱“癥狀病因和內(nèi)在系三方面”來判斷：俱存則神經(jīng)衰弱尚存，一廢則神經(jīng)衰弱已廢。

　　3討論

　　3.1反思排除標準

　　按照CCMD-2-R、CCMD-3的相關(guān)內(nèi)容，神經(jīng)衰弱需要排除的疾病大體分二個步驟處理，第一個步驟是先排除伴發(fā)神經(jīng)癥樣癥狀的其他疾病，第二個步驟是排除其他神經(jīng)癥亞型。第一個步驟如CCMD-3排除標準所述“排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等”[2]。第二個步驟如CCMD-3排除標準“(1)排除以上任何一種神經(jīng)癥亞型；(2)排除分裂癥、抑郁癥。”和說明“(1)神經(jīng)衰弱癥狀若見于神經(jīng)癥的其他亞型，只診斷其他相應(yīng)類型的神經(jīng)癥；(2)神經(jīng)衰弱癥狀常見于各種腦器質(zhì)性疾病和其他軀體疾病，此時應(yīng)診斷為這些疾病的神經(jīng)衰弱綜合征。”[2]

　　這雖然是權(quán)威性“排除標準”，但是卻只具備部分合理性。現(xiàn)用神經(jīng)癥二重辨證施治的理論分析評述如下。

　　“排除器質(zhì)性精神障礙”方面：①甲狀腺機能亢進患者，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，也一般不再并立診斷神經(jīng)衰弱。這是由于在這類患者中不具備上述“必備組合癥狀、病因、內(nèi)在關(guān)系”，且往往出現(xiàn)“躁狂癥狀，重型抑郁癥狀，精神病性癥狀，自知力缺損，現(xiàn)實檢驗?zāi)芰κ軗p等”，屬于明確的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)的疾病。神經(jīng)癥二重辨證施治對其存在的神經(jīng)衰弱癥狀沒有作用，而通過治療甲狀腺機能亢進卻可控制或消除其神經(jīng)衰弱癥狀。②高血壓、冠心病等，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，則診斷情況要區(qū)別對待。在這類患者中如若具備上述“必備組合癥狀、病因、內(nèi)在關(guān)系”，則可并立診斷神經(jīng)衰弱，在此情況下使用神經(jīng)癥二重辨證施治對其存在的神經(jīng)衰弱癥狀具有良好的作用。在這類患者中如若不具備上述“必備組合癥狀、病因、內(nèi)在關(guān)系”，則只可診斷“高血壓、冠心病等”伴發(fā)神經(jīng)衰弱癥狀，不可并立診斷神經(jīng)衰弱，在此情況下使用神經(jīng)癥二重辨證施治對其存在的神經(jīng)衰弱癥狀則沒有的作用。

　　“精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙”方面：興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物、抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)等，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，則診斷情況要區(qū)別對待。一般而言，戒斷反應(yīng)期已過而神經(jīng)衰弱癥狀也自動消失，即不再診斷；如戒斷反應(yīng)期已過而神經(jīng)衰弱癥狀仍然存在，則可能存在神經(jīng)衰弱，但需要進一步分析，這時候上述所提出的“必備組合癥狀、病因、內(nèi)在關(guān)系”就成為鑒別診斷的準繩。具體分析理由見上。

　　“各種精神病性障礙”方面：如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障礙等躁狂癥、抑郁癥、精神分裂癥等，如若存在神經(jīng)衰弱癥狀，也一般不再并立診斷神經(jīng)衰弱。具體分析理由見上。

　　焦慮癥、強迫癥、恐懼癥、疑病癥等，如若并存神經(jīng)衰弱癥狀，由于屬同等級的疾病故可并立診斷神經(jīng)衰弱。它們是混合性神經(jīng)癥。在此情況下使用神經(jīng)癥二重辨證施治對其并存癥狀都具有良好的作用。

　　3.2反思存廢處理

　　真正的神經(jīng)衰弱是存在的，它不會因為人們的泛濫診斷而增多，也不會因為人們的拋棄診斷而減少；它需要的是人們的準確診斷與高效治療乃至根治。

　　近世紀，神經(jīng)衰弱的概念經(jīng)歷了一系列變遷，隨著醫(yī)生對神經(jīng)衰弱認識的變化和各種特殊綜合征和亞型的分出，在美國和西歐已不作此診斷，CCMD-3工作組的現(xiàn)場測試證明，在我國神經(jīng)衰弱的診斷也明顯減少[2]。目前神經(jīng)衰弱有傾響于診斷為抑郁障礙和焦慮障礙的趨勢，這與抗抑郁抗焦慮藥物對其有一定的效果相關(guān)。不過，診斷最終要體現(xiàn)出疾病的本質(zhì)與特點。藥物的療效只能作為診斷的參考，更何況對神經(jīng)衰弱有一定效果的療法和藥物不少，且目前的抗抑郁抗焦慮藥物對神經(jīng)衰弱也僅僅是有效而遠非根治。不深入探討神經(jīng)衰弱的本質(zhì)，卻輕易地跟風于藥效反應(yīng)而人為淹沒神經(jīng)衰弱診斷，或輕易更換套用病名而人為淹沒神經(jīng)衰弱診斷，都是是十分浮躁學(xué)風和冒失的行為。

　　當然，學(xué)術(shù)爭鳴是學(xué)術(shù)發(fā)展的不竭動力和必經(jīng)過程。它們處理不同，互相激蕩；相對而言，CCMD系列處理謹慎而高出一疇，但亦遠非完善。在神經(jīng)癥二重辨證施治體系指導(dǎo)下的神經(jīng)衰弱理性診斷模式[8]和鑒別診斷模式，加入了癥狀分析、病因認定和內(nèi)在關(guān)系印證等深層次內(nèi)容，中西醫(yī)相互參透協(xié)同，所以對神經(jīng)衰弱的診斷、鑒別診斷都比較明晰，對治療方案挑選和治療預(yù)后有極大的幫助[9]。因此，希望今后能多與同道共勉，一起推進神經(jīng)衰弱的學(xué)術(shù)發(fā)展。

(實習編輯:姚嘉熙)