急性冠脈綜合征西醫(yī)治療
急救措施
發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀時應立即停止活動、休息，并盡早向急救中心呼救。對無禁忌證的ACS 患者應立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復1次，總量不超過1.5mg。
對于STEMI患者，采用溶栓或介入治療(PCI)方式盡可能早地開通梗死相關動脈可明顯降低死亡率、減少并發(fā)癥、改善患者的預后。
STEMI的治療
(一)住院后初始處理
所有STEMI患者到院后應立即給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，伴有嚴重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。鎮(zhèn)痛治療。
(二)溶栓治療
STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能開展直接PCI的醫(yī)院不多，當前尚難以普遍應用。溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。
發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，其臨床療效與直接PCI相當。發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。目標是在救護車到達的30min內(nèi)開始溶栓。
(三)經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療
PCI可快速有效開通梗死相關動脈，是STEMI急性期的首選治療。
1.直接PCI：(1)如果即刻可行，且能及時進行(就診-球囊擴張時間<90 min)，對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者應行直接PCI。 (2)年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療。(3)癥狀發(fā)作<12h。伴有嚴重心功能不全和(或)肺水腫killip III級)的患者應行直接PCI。無血液動力學障礙患者，在直接PCI時不應該對非梗死相關血管進行PCI治療。發(fā)病>12h、無癥狀、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療。
2.轉(zhuǎn)運PCI：高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時，盡快轉(zhuǎn)運患者至可行PCI的醫(yī)院。
(四)抗栓治療
1.抗血小板治療：
1)阿司匹林：所有患者只要無禁忌證，均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg，繼以100mg/d長期維持。
2)噻吩并吡啶類：在首次或再次PCI之前或當時應盡快服用氯吡格雷初始負荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)。住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/天。出院后，未置入支架患者，應使用氯吡格雷75mg/天至少28天，條件允許者也可用至1年。因急性冠狀動脈綜合征接受支架置入的患者，術后使用氯吡格雷75mg/天至少12個月。置人藥物洗脫支架的患者可考慮氯吡格雷75mg/天15個月以上。對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷。
3)GPIIb/IIIa受體拮抗劑：阿昔單抗、依替非巴肽、替羅非班等，可選擇性用于血栓負荷重的患者和噻吩并吡啶類藥物未給予適當負荷量的患者。
2.抗凝治療：
1)普通肝素
2)低分子量肝素
3)磺達肝癸鈉
4)比伐盧定
5)口服抗凝劑治療：STMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療:超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3-6個月;合并心房顫動者;不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2-3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎上加用華法林時，需注意出血的風險，嚴密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔。
(五)抗心肌缺血和其他治療
1.硝酸酯類：如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動過緩(心率<50次/min)或心動過速(心率>100次/min)、擬診右心室梗死，則不應使用硝酸酯類藥物
2.β受體阻滯劑：縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無該藥禁忌證時，應于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應用。
3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：可減少充盈性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。如無禁忌證，所有STEMI患者均應給予ACEI長期治療。如果患者不能耐受ACEI，可考慮換用ARB。
4.醛固酮受體拮抗劑：對STEMI后LVEF小于等于0.4、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全(血肌酐男性小于等于221umol/L(2.5mg/dl)，女性小于等于177umol/L(2.0mg/dl)、血鉀小于等于5mmol/L〕的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑。
5.鈣拮抗劑：不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。
6.他汀類藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無禁忌證的STEMI患者人院后應盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。他汀類治療的益處不僅見于膽固醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者。所有心肌梗死后患者都應該使用他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.6mmol/L(100mg/dl)以下。
(六)CABG
對少數(shù)STEMI合并心原性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引起心原性休克時，在急性期需行CABG和相應心臟手術治療。
(七)治療并發(fā)癥
NSTE-ACS的治療
NSTE-ACS的處理旨在根據(jù)危險分層采取適當?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運重建策略(表1)?？墒褂肨IMI或GRACE積分系統(tǒng)對NSTE-ACS患者的缺血風險進行危險分層。使用CRUSADE出血積分系統(tǒng)對NSTE-ACS患者的出血風險進行危險評估。
(一)抗栓治療：與STEMI相似
(二)抗心肌缺血和其他治療：與STEMI相似
(三)溶栓治療：由于發(fā)病機制與STEMI存在不同，NSTE-ACS不建議使用溶栓治療。
(四)PCI治療
1.高?；颊撸簩Ω呶STE-ACS [包括有血清cTn或心電圖ST-T波變化，糖尿病、腎功能不全(eGFR<60ml/min?1.73m2)、心功能減退(LVEF<40%)、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險積分] 的患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療。對心肌缺血極高危患者，即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液動力學不穩(wěn)定，可行緊急侵入性策略(<2h)。對GRACE積分>140合并多項其他高危因素(例如cTnT或ST-T波變化)的患者，推薦早期(<24h)。
2.早期穩(wěn)定患者：對發(fā)生臨床事件高風險的NSTE-ACS患者，如無嚴重合并癥或血運重建禁忌癥，應及早冠脈造影或血運重建。對最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，應早期介入(入院12-24h內(nèi))。對最初穩(wěn)定且無嚴重合并癥和血運重建禁忌癥的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療，以后的治療決策(保守或介入)由醫(yī)生根據(jù)病情或患者的意愿決定。
3.低至中?；颊撸簩Φ椭林形Ｇ覠o癥狀復發(fā)的NSTE-ACS患者，行無創(chuàng)性心肌缺血評估。心肌血運重建策略(PCI或CABG)應基于臨床癥狀和冠脈病變嚴重性。
4.嚴重并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運重建。
(五)CABG
(六)治療并發(fā)癥
急性冠脈綜合征中醫(yī)治療
當前疾病暫無相關療法。